儿童质子放疗,儿童质子治疗

　　平时我们讲的最多的是成人肿瘤，很多人都忽略了儿童也会发生肿瘤，实际上，各年龄段、全身各个部位均可能患癌症。儿童肿瘤更是被称为“隐形杀手”。

　　根据国际儿童肿瘤学会调查发现，近10年来，每年儿童肿瘤发病率均以2.8%速度增加，新发病例约为2.2万人/年。除了意外创伤以外，恶性肿瘤已经成为造成儿童死亡的第二大死因，严重危害了儿童及青少年的生命。

　　目前，多种儿童肿瘤患者的5年生存率超过了50%，甚至达到了90%以上，其中约有40%~50%的儿童肿瘤患者需放疗。然而儿童对放射线的敏感性高于成人，儿童的神经系统发育尚不健全，传统X线放疗会造成患儿肝脏、肾脏、骨骼、脊髓等重要器官的放射性损伤，即使低剂量照射也易导致如生长停滞、神经认知障碍、二次原发肿瘤、内分泌腺功能失调、脊柱侧弯等不良反应。因此对儿童肿瘤放疗的精准性要求更高。

　　近年来，随着质子治疗在癌症治疗中的应用越来越广泛，质子治疗在儿童实体治疗中的有效性也获得了广泛的认可，被称为"儿童实体肿瘤放射治疗的金标准”。

　　权威专家建议!50%~90%需放疗的儿童肿瘤应接受质子治疗

　　此前日本放射肿瘤学会和日本儿童血液/肿瘤学会所制定的指南中也明确表明了质子治疗在儿童肿瘤中的显著优势。质子治疗通过“定向定点精准爆破”技术，保护了儿童重要器官和组织免受损伤，降低了脑组织、心、肺、脊柱、胃肠等重要器官近期和远期的放射毒性，从根本上解决了儿童患者放射治疗中的难题，在生存质量、智商保护等方面显示出强大的优越性。

　　因此，质子治疗可用于儿童和青少年癌症中所有需要放射治疗的实体肿瘤。事实上，在美国、欧洲、日本等国的权威癌症治疗机构，质子治疗已经被医学专家们视为攻克癌症的最前沿技术之一了。不仅如此，随着质子中心数量的增加，专家共识在指导质子治疗安全有效地用于儿童肿瘤治疗中发挥着越来越重要的作用。

　　2015年6月，24位来自全球的儿童肿瘤放射治疗的专家、儿童肿瘤专家等专业人士齐聚斯德哥尔摩展开学术讨论，其中就儿童肿瘤质子治疗交换意见和建议，并对重点问题达成共识。

　　此次会议主要是针对“哪种情况下质子治疗能为儿童肿瘤患儿带来最大的获益”达成共识，以便更好地定义质子治疗在儿童肿瘤治疗中的地位。

　　其中值得一提的是，58%的参会者认为，50%～90%需要接受放射治疗的儿童肿瘤患者应该接受质子治疗，大多数儿童中枢神经系统肿瘤、颅底肿瘤和视网膜母细胞瘤都适合接受质子治疗。此外，所有参会人员都认为，质子治疗的应用完善了儿童肿瘤治疗流程。

　　在此次会议中，当向专家们提出各种临床情况并询问“以下儿童肿瘤的治疗选择是什么?”时，24位专家中的18位在“质子治疗”、“光子治疗”及“两者兼可”中做出了选择，如下图所示，其中蓝色代表质子治疗，红色代表光子治疗(即传统放射治疗)。

　　其中，在以下癌种中，质子治疗显示出明显的优势!即低级别胶质瘤、视觉通路肿瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤、脊索瘤/软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤和视网膜母细胞瘤。此外，与会专家还一致认为，最适合接受质子治疗的肿瘤患儿群体是患有可治愈的肿瘤、需要对邻近重要组织的靶肿瘤进行中、高剂量放射线照射的患者。

　　专家们强调，质子治疗是儿童肿瘤领域的重要进展。儿童实体肿瘤是质子治疗的适应证之一，适用于需要接受中、高剂量放射治疗的儿童肿瘤患者。

　　值得一提的是，在此次会议上专家们对室管膜瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤和横纹肌肉瘤的光子和质子治疗计划进行了对照。所有的治疗计划对照结果都显示，质子治疗的总剂量更低。

　　对于后颅窝室管膜瘤，最有临床意义的差异是质子计划对耳蜗、颞叶和下丘脑-垂体轴的剂量较低。

　　后颅窝室管膜瘤光子(IMRT，顶部)和质子(IMPT，底部)3 个平面的比较图

　　对于颅咽管瘤，观察到的最具临床相关性的差异是幕上脑的中低剂量减少。

　　颅咽管瘤光子(IMRT，上)和质子(下)3 个平面的对比图

　　对于髓母细胞瘤病例，质子治疗减少了对肺、心脏、面部、腹部和骨盆的剂量，但对头皮和椎旁软组织的剂量更高。在大脑暴露方面存在混合差异，光子计划向额叶和颞叶传递更高的剂量，而质子计划向内侧顶叶和枕叶传递更高的剂量。

　　髓母细胞瘤质子和光子对比图。左：质子笔形束 (PBS) 计划。中：光子断层疗法。

　　右：剂量减法图像以突出两种模式之间的差异

　　对于脑膜旁横纹肌肉瘤病例，质子治疗对耳蜗、口腔、面部和幕下大脑的剂量较低，但对额叶和喉部的剂量较高。

　　脑膜旁横纹肌肉瘤质子和光子对比图。左：质子笔形束 (PBS) 计划。中：光子断层疗法。

　　右：剂量减法图像以突出两种模式之间的差异

　　若有意向采用质子治疗的患者可通过无癌家园医学部提交病理报告、治疗经历及住院小结等资料初步评估是否可以采用此疗法。

　　完成肿瘤放射"质的飞跃"!带你认识放疗界的扛把子—质子治疗

　　质子治疗的原理是将氢原子中的质子剥离出来并加速至光速的三分之二后，通过束流传输系统引导至治疗室，并通过治疗头照射肿瘤靶区。

　　质子治疗与高能光子(X线)治疗的区别在于X射线是以直线的方式穿过患者身体，入射的过程中不断衰减，光子束的能量随着入射体内的深入而降低，即从皮肤表层下一定深处到肿瘤靶区前方的正常的组织都会受到X线的照射，且受到的放射剂量高于肿瘤靶区的剂量，同时位于肿瘤周边的组织也不可避免地受到X线的照射。

　　而质子束进入人体后剂量释放是缓慢上升的，在射程末端释放最高能量，形成一个剂量高峰，即布拉格峰(Bragg峰)，可精确地瞄准肿瘤靶区，峰值过后剂量则急速下降至趋于零。

　　图源《国际放射医学核医学杂志》

　　论文通俗点讲，质子治疗能够让放射剂量集中在肿瘤处，肿瘤前方正常组织所受到的剂量较小，肿瘤后方的组织基本上不会受到照射，所以能够有效减少肿瘤周围正常组织所受的放射损伤。

　　击败传统放疗,质子治疗或成为儿童脑瘤"治愈"新希望

　　在众多儿童肿瘤中，脑瘤是最常见的肿瘤，在小儿恶性肿瘤中发病率仅次于白血病。相对于成年人来说，儿童的正常组织对辐射更加敏感，很多儿童治疗后都有较长的生存期，因此远期的生活、生存质量非常重要。但是经放疗后，更可能产生各种副作用：如发育迟缓、激素不足、骨髓抑制等。

　　对于脑瘤患儿、尤其是其中无法手术的患儿，质子疗法是最重要的治疗手段。常规手术与放射疗法可能残留失明、脑组织损伤等严重的后果，但质子疗法能够有效避免这些损伤。因此，对于儿童实体瘤，质子治疗是治疗的理想方案!

　　许多国际临床研究曾报道过质子疗法治疗脑瘤具有显著临床疗效。

　　图中患者的脑部扫描显示质子(左)如何专门针对肿瘤，而对周围组织和结构的辐射最小，传统的光子辐射(右)会损坏周围的组织和结构

　　其他儿童脑瘤质子治疗的临床效果

　　1、胶质瘤：质子治疗不可切除或手术后残留的低级别胶质瘤8 年无进展生存率 (PFS) 为 82.8%，且与传统放疗相比，质子治疗可保留胶质瘤患儿的阅读能力，降低严重的毒副作用;

　　2、髓母细胞瘤：髓母细胞瘤放疗需要进行全脑全脊髓照射(CSI)，会产生严重的毒副作用，包括智力迟钝、身材矮小和听力损失等。研究显示质子治疗髓母细胞瘤的6 年无进展生存率(PFS) 为78.8%，与传统放疗无明显差异(76.5%)，但显著降低了对重要颅内结构的损伤，保留了智力。

　　3、室管膜瘤：质子治疗室管膜瘤的5年总生存率(OS)为84%，且与调强放疗(IMRT)相比，质子治疗后，室管膜瘤患儿的智力发育指数下降不明显，有效避免了听力损失;

　　4、生殖细胞瘤：生殖细胞瘤对放疗敏感，常用照射方案为全室照射(WVI)。采用质子治疗进行全室照射降低了对正常大脑组织的放射剂量;

　　5、颅咽管瘤：质子治疗颅咽管瘤的效果与传统放疗相似，但质子治疗降低了对脑部正常组织、耳蜗、下丘脑的放射剂量，能够更大限度地减少放疗后患儿的智力下降。　　

　　无癌家园的小编发现目前适合质子治疗的39类适应症中，提到的最多的是手术切除困难、不能进行手术切除或手术不能完全切除的患者。通常这些患者的肿瘤所处位置比较特殊，如脑脊髓肿瘤、头颈部肿瘤、肺及纵隔部肿瘤、消化系统肿瘤、肝胆胰腺肿瘤、骨软组织肉瘤，或是患癌人群较为特殊，如小儿肿瘤、老年肿瘤患者等。质子治疗对于这些棘手又特殊的适应症的优势格外地明显，也能为患者带来更高的生存质量。相关文章：纳入多种实体瘤治疗指南，涵盖39类适应症，质子治疗“黑科技”你了解过吗?

　　传统放疗副作用大，生活质量难以保证!老年、儿童肿瘤患者优先考虑质子治疗!

　　下面这张表系统性地总结了目前质子治疗的全部适应症，请大家参考!

　　儿童恶性肿瘤是质子治疗的主要适应证,治疗后生存质量不容忽视

　　儿童恶性肿瘤是质子治疗的主要适应证，从目前的文献报道中可见，质子治疗与广泛应用的IMRT等光子技术在肿瘤控制上效果相似，在急慢性不良反应上更加安全。

　　此外，接受质子治疗的一部分人群是幼儿以及不能耐受传统治疗方案的患儿，因此更具有临床意义。目前我国的几项大规模质子医疗中心正在投入建设和运营，将为儿童恶性肿瘤患者及其家庭提供更好的治疗选择。未来我国儿童恶性肿瘤生存率及幸存患儿的生存质量有望迎来较大的提升。

　　最后无癌家园小编提醒癌友们，无论是哪种癌症，在治疗结束后都要面临一个不容忽视的问题：治愈后的生存质量!质子治疗不仅能够在治疗部分肿瘤时达到与手术相媲美的疗效，还能保障患者较高的生存质量，可谓是鱼与熊掌同时兼得!无癌家园质子专家会诊中心可为病友们进行权威质子方案评估。

　　尽管目前质子治疗费用较高，但随着技术的普及，小编相信这一新技术必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。

　　参考文献

　　https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27598806/