头颈部肿瘤放疗,最全头颈部肿瘤放射治疗精准放疗方案值得收藏

　　通常人们会把肿瘤根据解剖部位的不同，分成很多类型，比如通常说的肺癌、肝癌等，不同部位的肿瘤又有多种病理亚型和分子亚型，因此可以说是相当复杂。然而，就有一类癌症的命名极为特别，我们将其统称为头颈部肿瘤。

　　大家可能对这一癌种较为陌生，如果进行“拆分解析”，就会看到了一些熟悉的字眼——喉癌、甲状腺癌、口腔癌、鼻咽癌、副鼻窦癌、下咽癌等。

　　头颈部肿瘤较为复杂,首推放射治疗

　　头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的30%左右，在我国男性中的发生率为第6位，死亡率为第7位。最常见的病理类型为鳞癌，除了鼻咽癌主要由EB病毒引起，烟草和酒精是导致其他头颈部鳞癌的主要原因。

　　头颈部肿瘤的发病依次为喉(32.1%)、甲状腺(19.6%)、口腔(16.1%)、鼻咽(14.9%)、副鼻窦(6.6%)、大涎腺(4.2%)、口咽(3.3%)、眼(1.52%)、下咽(1.5%)。其患者主要以年龄>50岁的男性多见，值得注意的是近10年女性发病呈明显上升趋势。

　　头颈部肿瘤好发部位示意图(图片来源：Terese Winslow)

　　由于头颈部集中了诸多重要器官，控制着重要的生理功能，如视觉、听觉、嗅觉、思维、呼吸、发声与进食等，在相当狭小的空间内集中着较多的肌肉、骨骼、血管和神经，各器官部位交错，一旦发现肿瘤，很难达到根治性切除，因此放射治疗成为头颈部肿瘤综合治疗的非常重要的手段。

　　在头颈部恶性肿瘤的治疗中，有80%左右的患者会接受放射治疗。随着放射治疗设备的不断更新，放射技术的不断改进，放射与手术、化疗、生物治疗等各种治疗方法的有机结合，使头颈部肿瘤的放射治疗效果在近年来有了明显的提高。

　　各大放疗技术各显神通,精准狙击癌灶

　　1、三维适形调强放疗

　　近10年来，随着计算机技术及放疗计划系统的飞速发展，以三维适形调强(3D-CRT、IMRT)技术为代表的精确放疗已引起放射治疗界的广泛重视并开始应用于临床。随着放疗技术的发展，精确放疗已经在逐渐取代常规放疗技术。

　　由于头颈部肿瘤毗邻重要的功能器官且肿瘤及这些器官自主或不自主运动小，因此特别适用于IMRT的治疗。IMRT是采用精确定位、精确计划和精确照射的方式，其结果可达到“四最”的特点，即靶区接受的剂量最大、靶区周围正常的组织受量最小、靶区的定位和照射最准以及靶区内的剂量分布最均匀。

　　无癌家园专家解释道，IMRT与常规放疗相比有很多优势：

　　(1)采用了精确的定位和体位固定技术，如体膜和负压袋固定，采用CT或MRI三维重建定位，极大提高了定位和照射精度;

　　(2)采用精确治疗计划，即逆向计算，从而实现了治疗的自动优化;

　　(3)采用精确照射，即能够优化配置射野内各线束的权重，使靶区的形状和高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的实际形状相一致，因此其剂量分布的适形程度更高。

　　(4)使不同靶区可以获得相应所需要的剂量，同时缩短治疗时间。

　　近年来3D-CRT和IMRT技术在国内也有广泛推广，相信这一技术的不断成熟和完善，将为提高头颈部肿瘤的疗效作出更大的贡献。

　　2、放疗分割方法

　　放射生物学研究表明肿瘤细胞和正常组织对分割照射反应不同并与细胞亚致死损伤的再修复、再增殖、细胞周期的再分布和再氧合等有关。

　　除了常规分割方法外，大致还有分程疗法、低分割疗法、加速分割疗法、超分割与加速超分割等几种分割放疗方法。目前在头颈部肿瘤以超分割和加速超分割治疗研究为主。

　　提倡超分割治疗的理论基础在于：

　　(1)放射造成的亚致死损伤的修复约2~4小时，若两次放疗间隙>4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞;

　　(2)较小剂量的一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，但可增加大部分早反应肿瘤的损伤;

　　(3)通过细胞周期的再分布可将位于敏感周期时相的癌细胞杀灭，从而提高治疗效果;

　　(4)每次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死作用的比例增加，因此对体积较大的肿瘤更有效。

　　近年来对局部晚期头颈部恶性肿瘤采用超分割、加速超分割或后程加速超分割等方法，取得了较好的临床结果。

　　目前这方面的报道很多，也有不同的方案进行临床随机研究，但多数仍无明确结果，其主要原因就在于分割方式的选择如何达到个体化的问题。各位癌友若想获取更多关于国内外头颈部肿瘤最新研究及专家推荐，请持续关注无癌家园，小编日后将继续报道。

　　3、放疗与手术综合治疗

　　关于早期头颈部肿瘤，局部控制率已达80%~90%，但对晚期肿瘤疗效还不令人满意，因此如何采取合理、有计划的综合治疗，在根治肿瘤的前提下尽量保全功能，是头颈外科和放疗学家们一直研究的问题。放疗和手术联合治疗在临床治疗中的裨益已经比较清楚，目前主要的模式分为术前放疗和术后放疗。

　　1)术前放疗

　　对部分不可切除的或手术可能对功能、容貌造成较大影响的头颈部鳞癌，经术前放疗可以提高手术切除率;

　　对于放疗至肿瘤组织剂量50Gy时原发灶完全缓解或接近缓解的病例则不行手术治疗而行单纯放疗+挽救性手术，使部分患者的器官得以保留。

　　术前放疗有以下优点：

　　(1)术前放疗杀灭亚临床病灶，缩小瘤体便于行功能保全手术;

　　(2)术前放疗可减少术中肿瘤扩散;

　　(3)术前放疗因肿瘤血供未被破坏，对肿瘤细胞的杀伤较明显。

　　术前放疗也有一些不足：

　　(1)术前放疗一般需要3~5周，可能延误根治性手术的时机;

　　(2)如肿瘤对放射治疗不敏感，可能对整体疗效产生影响。

　　因此，在选择术前放疗时应从整体考虑，应以获得最大治疗增益为原则。有随机研究表明，术前放疗是不会增加手术并发症的。因此，癌友们担心术前放疗会增加手术的难度和并发症则是没有必要的。

　　2)术后放疗

　　术后对淋巴结包膜侵犯、切缘不净的病例行同步放化疗(顺铂)可以提高生存率;其他的如：原发肿瘤pT3、pT4、N2或N3，IV或V区有淋巴结，神经周围侵犯、脉管癌栓(淋巴血管侵犯)：可单纯放疗。

　　术后放疗的优点：

　　(1)可获得手术切除整体标本的病理学结果，有利于根据肿瘤特征确定放疗计划;

　　(2)术后放疗可杀灭潜在的转移灶，提高局部控制率;

　　(3)通过手术，医师对肿瘤的范围和重点治疗部位有清晰的了解，治疗针对性更强。

　　术后放疗需要注意的问题：

　　(1)如果手术切口延迟愈合，肿瘤细胞的加速倍增可影响预后;

　　(2)照射体积较术前放疗大，放疗反应较大;

　　(3)照射剂量为根治剂量，患者的耐受性降低。

　　4、同步放化疗

　　不可切除患者的标准治疗，较单纯放疗和序贯放化疗提高局控和生存率，同步较序贯提高5年生存率由5%至8%;

　　对于可手术切除的晚期喉癌，同步放化疗可以提高保喉率和5年局部控制率;需要喉全切的喉癌(T3、T4a)、下咽癌(T2、T3、T4a)可以首选同步放化疗，争取更多地保留喉功能。

　　5、诱导化疗

　　对可手术切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，诱导化疗+同步放化疗不仅可以提高保喉率，而且可以提高患者2~3年生存率。

　　6、靶向治疗

　　表皮生长因子受体(EGFR)过度表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率和对放疗和化疗的抗性增加，是不良预后因素。

　　头颈部鳞状细胞癌(SCCHN)的表达率可达95%以上，EGFR单抗与放疗共同使用，可明显增加放疗的敏感性。

　　EGFR单抗(西妥昔单抗)联合放疗5年生存率从36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9个月提高至49个月。

　　7、质子疗法vs标准放射治疗,放射损伤降低60%

　　质子疗法是对标准放射疗法的改良与提升。采用质子束取代标准放疗所使用的光子束，再与当前先进的三维、适形、调强等技术相结合，能够有效提升放疗的疗效。正是因此，质子疗法被日本医学界誉为“放疗的最高技术与未来趋势”，代表着放射疗法更高精度、更小副作用的发展方向，是当前研究的热门之一。

　　根据美国临床肿瘤学会(ASCO)的研究数据，质子疗法可以降低靶部位周围组织所受到的放射剂量的60%，并将这些剂量充分应用至病灶部位。

　　X射线(光子束)携带的能量为4~18 MeV，质子束携带的能量可以达到70~230 MeV。在采用质子治疗的时候，医生可以更加容易地确定在何时、何部位释放能量，更好地将放射剂量集中于病灶组织，避免伤害周围健康组织。

　　在标准放射治疗中，X射线光束在击中靶病灶之前，即穿过人体时会沿其路径沉积能量;在击中靶病灶之后，仍然会残余大量放射剂量，并沿光束路径持续释放、伤害健康组织，这被称为“退出剂量”。而质子重量相对较重，会在击中目标时停止，不会产生“退出剂量”。

　　图中所示为光子疗法(绿色)与质子疗法(蓝色)在照射时的剂量变化。纵轴为照射剂量，横轴为进入人体的距离。

　　我们可以清楚地看到，X线(光子束)在进入人体时及进入人体后较短距离内就会达到一个很高的放射剂量，此后逐渐下降。直到照射至病灶部位时，剂量强度仅仅约为最高峰的50%。且在经过病灶部位后，仍会保持一定的剂量，缓慢衰减。

　　而质子束在进入人体后，剂量基本保持平稳，直到照射至病灶部位时升高并达到高峰，释放最大的能量;并在经过病灶部位后迅速降低，在很短的距离内衰减至0，对于病灶部位后方的正常组织造成的放射很小。

　　总得来说，在保持病灶部位所受放射剂量一致的情况下，质子治疗方案对于病灶以外的正常组织造成的放射剂量低于光子方案。且质子治疗方案最大的特点是，质子束在击中病灶区域后剂量迅速降低至零;光子束却会一直穿过人体，剂量缓慢衰减，至穿出人体。

　　小编有话说

　　总之，近年来头颈部肿瘤的放射治疗已取得了可喜的进步，除了上述几个方法以外，其他的放疗手段在头颈部肿瘤综合治疗中的应用近年来也都取得了较大的进展。

　　小编相信，通过头颈外科、肿瘤内科等多学科专家的共同努力，未来将会进一步提高头颈部肿瘤的疗效。