乳腺癌放疗,质子治疗乳腺癌可以显著降低心脏毒性

　　在2021年2月4日的世界癌症日，一则“乳腺癌已成为全球最常见癌症”登上微博热搜，引发了网友们的热议。

　　世卫组织癌症专家安德烈 · 伊尔巴维表示，2020年确诊癌症的患者高达1930万人，其中1000万人死于癌症。目前全球有20%的患者在其一生中会罹患癌症。乳腺癌在新增癌症病例中占11.7%，其次是肺癌、结直肠癌。

　　放化疗虽为主要疗法,但却"伤"心

　　乳腺癌虽然是“女性头号杀手”，但是随着诊断治疗水平的不断提高，乳腺癌患者通常能获得长期生存。早期乳腺癌的五年生存率(临床治愈)达90%以上。中晚期乳腺癌通过积极治疗，仍能获得较长的生存期。

　　乳腺癌的治疗方法主要以手术、化疗、放疗为主，虽然靶向治疗与免疫治疗已经取得长足进展，但仅对一部分乳腺癌患者有效。

　　手术虽然是治愈乳腺癌的主要手段，但是大多数失去手术机会的患者只能选择化疗或者放疗。然而有临床研究发现，化疗和放疗虽然能提高总生存率，但对心脏的毒副作用可能会抵消部分生存率。

　　01、化疗如何"伤"心

　　蒽环类药物如多柔比星(阿霉素)、表柔比星、吡柔比星、伊达比星和米托蒽醌等，是临床上最常用且有效的乳腺癌化疗药物，是三阴乳腺癌常规化疗方案，但其可导致严重的心脏毒性。由于蒽环类药物具有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留，所以心脏较其他脏器或组织更易遭受蒽环类药物的损伤。它们在身体内会产生氧自由基，导致急慢性心脏毒性，心衰、心律失常，甚至长期后遗症。

　　有研究显示，在西方国家，癌症群体因药物相关心脏毒性导致的死亡风险已经超过了癌症复发风险，化疗药物导致的心脏损害与治疗方案及药物种类相关，也与患者本身存在的心脏并发症及使用其他心脏毒性药物有关。

　　因此，一项最新的科学研究中，美国心脏协会(AHA)建议乳腺癌患者在治疗时应该提供必要的治疗对抗乳腺癌化疗带来的心脏损害。

　　02、放疗如何"伤"心

　　放疗在治疗疾病的同时，也可能引起不同程度的心脏损害，影响患者的生存质量。放疗所致的心脏损伤出现的时间差异较大，在放疗过程中或放疗后数月乃至数年均有可能发生。

　　如果患者在放疗过程中为了提高疗效采取联合蒽环类药物的治疗方案，蒽环类药物会使心脏对放射线的耐受性降低，药物本身的心脏毒性加上放射线对心脏的损伤导致心脏疾病的发生概率升高。

　　放疗诱发的心脏疾病属于晚期并发症，一般在放疗10～20 年后出现，可表现为心包炎、心肌病、心脏瓣膜病、传导异常和冠状动脉狭窄等，年龄在21 岁以前接受放疗的肿瘤患者中尤为明显。

　　放射性心脏损伤可以分为：心包病变、心肌炎、冠状动脉病变、瓣膜病及传导异常。放疗引起心脏损伤的主要危险因素有：年轻时接受放疗、大分割(少次高剂量)或高剂量放疗(高于200cGy)、照射心脏体积大、合并应用心脏毒性药物、既往心脏疾病等危险因素，其中心脏的照射剂量、照射体积和放疗技术是直接的相关因素。

　　放疗中的"黑科技"——质子治疗可避免伤"心"

　　《新英格兰杂志》发表的一篇文章表明放疗能够让女性罹患心脏疾病的风险提高7.4%，另外一项发表在《JAMA Internal Medicine》上的文章表明放疗能够让女性发生心梗的风险提高3.5%，而靠近心脏的左侧乳腺癌患者的风险最高。

　　相比之下，质子治疗的高能量质子束只会进入肿瘤，不会伤到周围正常细胞，更不会危及邻近的心脏器官，让乳腺癌治疗，不再担忧伤“心”的问题。

　　尤其是既往患有心肺疾病、年龄女性和具有遗传性乳腺癌风险的患者可从质子治疗中获益。对于局部晚期乳腺癌，质子治疗同样具有剂量学优势。

　　法国诺曼底大学开展的系统性回顾研究表明，质子治疗的靶区覆盖率优于光子放疗甚至光子调强放疗(IMRT)。质子治疗可将平均心脏剂量降低2~3倍;若质子治疗的平均心脏剂量为1 Gy，则传统3D适形放疗(3DCRT)的剂量为3 Gy，IMRT则为6 Gy。

　　1左侧为光子治疗，右侧为质子治疗。光子治疗的内乳淋巴结和深部胸部的覆盖率受到心脏和肺照射剂量的限制。

　　(a)左乳内淋巴结增强区的等剂量云;(b)下乳内淋巴结区的等剂量云;(c)锁骨上区累积剂量为45.0 Gy;(d)左乳累积剂量为50.4 Gy，内乳淋巴结增强区累积剂量为57.6 Gy。

　　如左侧数据所示，左侧乳腺癌患者在接受放射治疗后比右侧乳腺癌患者更容易发生心血管疾病。

　　左图显示了与 X 射线或光子疗法相比，质子疗法治疗晚期乳腺癌期间身体接受的辐射量。颜色表示接受辐射的身体区域。与 X 射线相比，质子治疗显著降低了对心脏和周围健康组织的辐射剂量。

　　质子治疗对乳腺癌的益处

　　●高能、精确瞄准的质子束可以提供高剂量的辐射来破坏癌细胞，从而降低多种癌症的复发率。

　　●质子治疗是非侵入性的，可以减少副作用。

　　●接受质子治疗的患者对化疗的耐受性可能增加。

　　●在治疗期间和之后，患者可以维持其当前的生活质量。

　　●有时它可以有效地用于治疗已经接受过辐射治疗的区域。

　　图 传统光子疗法(左)与质子疗法(右)的放射范围对比

　　质子疗法能够减少心脏损伤与肺损伤

　　5年生存率97%,90%的患者认为患侧乳房美观

　　质子治疗除了能够显著减少放疗剂量辐射对心脏和肺部的损伤外，在乳房的美观方面也有显著优势!

　　一项质子疗法治疗乳房切除术后部分乳房放疗早期患者的Ⅱ期临床试验的结果显示，所有患者急性放射毒性仅限于轻度放射性皮炎，晚期皮肤毒性为1级毛细血管扩张(14%);未发生治疗后感染或溃疡，未发生脂肪坏死、肋骨骨折、放射性肺炎或心脏毒性。所有患者5年生存率及无病生存率分别为97%和94%，5年内均未发生原位复发;仅有1例患者在治疗5.5年后患上同侧乳腺癌。

　　这项试验中选取的患者平均年龄为63岁，中位随访时间60个月，在整个随访期间，90%的患者与治疗医生均表示患侧乳房美观。由此可见，乳腺癌术后局部采用质子疗法进行放疗，安全性较高、疗效显著，同时可以保障乳房的美观。

　　哪些乳腺癌患者能够获益更大

　　01、哪些乳腺癌类型适合质子治疗

　　●早期和局部晚期乳腺癌(至第3阶段)

　　●原位导管癌(DCIS)

　　●炎症性乳腺癌

　　●复发性乳腺癌

　　●三阴性乳腺癌

　　02、哪些乳腺癌患者适合质子治疗

　　一些患有乳腺癌的女性将从质子治疗中获得比其他女性更大的益处，例如：

　　●患有左侧乳腺癌的患者：由于心脏接近乳房，胸壁和乳房内淋巴结，大多数接受放射治疗的左侧乳腺癌患者会接受一定剂量的心脏放射治疗。质子治疗可以显着减少心脏和冠状血管的辐射暴露。

　　●患有右侧乳腺癌的患者接受淋巴结照射：在这些病例中，光子治疗已被证明能为心脏和右冠状动脉提供临床上显着的放射剂量，但质子治疗的精确定位可以保护心脏和周围组织。

　　●曾接受过胸部放射治疗的患者：当身体的任何部位第二次放射时，短期和长期副作用的风险会增加，二次患癌的风险也会大大增加。出于这个原因，之前接受过既往癌症(乳腺癌，肺癌，淋巴瘤等)胸部放射治疗的患者通常是质子治疗精确定位的良好候选者。

　　●疾病复发患者：在胸壁/乳房或淋巴结区域复发疾病的患者可以通过两种方式从质子治疗中获益。首先，质子治疗可以在复发部位瞄准更高剂量的放射，可能会改善预后。其次，质子治疗的精确度可以降低包括心脏和肺在内的正常组织周围的辐射剂量。

　　●年轻患者：乳腺癌通常是一种高度可治愈的疾病，这意味着许多患者的寿命会长到足以经历放射治疗的长期副作用。虽然没有低于辐射无风险的阈值，但质子治疗可以使较小体积的组织暴露于辐射，为具有长寿命预期的患者提供益处。

　　●心脏合并症患者：许多乳腺癌患者先前存在心脏合并症; 此外，许多妇女接受心脏毒性化疗。由于质子治疗可以使心脏组织免受伤害，因此对这些患者有益。

　　质子治疗是抗癌利器,非"神器",应理性看待

　　乳腺癌是进展较为缓慢、治疗控制率较高的癌症，如果治疗得当，长期存活有很大的机会。但是，由于心脏毒性诱发的死亡不再少数，乳腺癌治疗诱发的心脏毒性不得不引起重视，救“乳”伤“心”，或许不是一个好的决策。

　　尽管目前质子治疗费用较高，但随着技术的普及，小编相信这一新技术必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。

　　在质子治疗领域，目前全球范围内比较发达的国家是德国、日本、美国等国家。而我国也不甘落后，目前我国运营的比较知名的质子治疗中心共有4家，分布于淄博、兰州、上海、中国台湾。无癌家园质子专家会诊中心可为病友们进行权威质子方案评估。

　　此外，小编还要提醒患者，在选择治疗方案时，千万要衡量治疗带来的获益及相关副作用的平衡，选择更适合自己病情，副作用更小的疗法，生死边缘一定要追求最大的生存获益!

　　参考文献

　　1.https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02303

　　2.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25084608/