质子放疗,质子治疗头颈部肿瘤、儿童肿瘤、肉瘤等罕见肿瘤解决了传统放疗副作用大的困境

　　想必大家都听说过肿瘤治疗的“三驾马车”，这里指的是手术、放疗、化疗。放疗在肿瘤治疗中扮演着越来越重要的角色，约70%的肿瘤患者在整个治疗过程中需要放射治疗的介入。

　　2014年，WHO统计结果表明，目前癌症的治愈率为55%，其中外科手术的贡献为27%，放射治疗的贡献为22%，化疗和其他治疗的贡献为6%。因此，说放疗能够独当一面并不为过。

　　其中，光子放疗是治疗恶性肿瘤的一种常见方式。然而光子穿射人体组织后的剂量随入射深度的增加呈指数形式衰减，所以在利用光子放射治疗肿瘤时，肿瘤靶区组织及其周围的正常组织都会受到严重的损伤。无论采用立体定向还是三维适形调强等方式，肿瘤细胞周围的正常组织细胞都会受到较高的辐射剂量，进而导致人体出现严重的并发症和后遗症。

　　有时，为了使周围正常组织受到的照射剂量不超过其剂量阈值，不得不限定治疗的安全剂量，结果不仅导致肿瘤细胞不能被根除，同时还为肿瘤细胞再次复发扩散创造了机会。

　　身患罕见癌症,惧怕传统放疗副作用大,不妨考虑下质子治疗

　　近两年，被称为肿瘤放疗“皇冠上的明珠”的质子治疗被越来越多的人所认识并关注，效果类似“定向爆破”，相对于穿透过程中会造成一定损伤的传统光子放疗，质子治疗能够精确投射定向导弹到指定肿瘤部位，达到杀死肿瘤的目的。

　　国内某知名质子治疗中心(图片未经授权不得转载)

　　对于常见的癌种，质子治疗在肺癌、乳腺癌、肝癌、食管癌、胰腺癌、前列腺癌等方面的疗效格外显著。而与常见癌症相比，罕见肿瘤呈现出发病时间低龄化、生存率低的特点。在众多繁杂的罕见癌种中，有显著疗效治疗方案的肿瘤寥寥无几，超过60%的瘤种尚无治疗方案，处于“无药可救”的状态。

　　根据2015年中国肿瘤登记年报显示，口腔癌、喉癌、软组织肉瘤、神经内分泌瘤、胆囊癌、生殖细胞瘤等多种瘤种都属于罕见，其中也不乏一些大家熟知的癌种。

　　尤其像头颈部肿瘤、儿童肿瘤及肉瘤这种比较罕见的癌种，因手术难度较大，牵扯神经较多，易造成不良后果，故放射疗法成为较为重要的治疗方案之一。但是采用传统放射治疗又可能会严重损伤患者的吞咽、语言、听力等重要功能，改善治疗后的生存质量。而儿童是最脆弱和最容易受到传统辐射损伤的人，因神经系统发育尚不健全，传统X线放疗会造成患儿肝脏、肾脏、脊髓、骨骼等重要器官的放射性损伤，严重者甚至会影响儿童的发育。

　　而质子治疗可提供了更高的精确照射来摧毁癌细胞，使附近的健康组织免受有害辐射的影响，副作用更少。对于儿童患者，更是在生存质量、智商保护方面显示出强大的优越性。

　　1、质子治疗头颈部肿瘤

　　头颈部肿瘤的发病依次为喉(32.1%)、甲状腺(19.6%)、口腔(16.1%)、鼻咽(14.9%)、副鼻窦(6.6%)、大涎腺(4.2%)、口咽(3.3%)、眼(1.52%)、下咽(1.5%)。其患者主要以年龄>50岁的男性多见，值得注意的是近10年女性发病呈明显上升趋势。

　　由于头颈部集中了诸多重要器官，控制着重要的生理功能，如视觉、听觉、嗅觉、思维、呼吸、发声与进食等，在相当狭小的空间内集中着较多的肌肉、骨骼、血管和神经，各器官部位交错，一旦发现肿瘤，很难达到根治性切除，因此放射治疗成为头颈部肿瘤综合治疗的非常重要的手段。

　　其中值得一提的是，头颈癌NCCN临床实践指南(2021.V1)于2020年11月9日更新发布，最新版指南将质子治疗作为头颈癌治疗的标准治疗方法之一。

　　5年生存率达75%!12年大样本数据力证质子治疗头颈癌高光时刻

　　为了证实质子治疗在头颈癌患者中的疾病控制情况及生活状况，2021年6月，MD安德森癌症中心选取2006年2月~2018年6月这12年期间接受质子治疗的573例头颈部肿瘤患者作为研究对象，对其生存状况做了统计，结果证实接受质子治疗的患者控制率良好达到了令人欣喜的标准，且副作用显著降低。

　　本次研究纳入的患者中位年龄为61岁，其中口咽部(33%，n=191)、鼻窦旁(11%，n=63)和眶周组织(11%，n=62)是头颈部肿瘤最常见的原发部位。

　　T3/T4 的中晚期患者或复发性疾病患者占 46%。53%的患者明确接受质子治疗，37%为术后接受质子治疗，10%的患者选择再次放疗。关于全身治疗，43%的患者接受了同步治疗，3%的患者接受了诱导治疗，15%的患者两者都接受。

　　在中位随访2.4年时，这些患者的2年生存率、2年局部控制率、2年无病生存率分别为87%、87%、74%。5年生存率为75%、5年局部区域控制率为78%、5年无病生存率为63%。

　　适合质子治疗的头颈癌：

　　●颅底肿瘤(包括但不限于前，中，后颅窝，蝶骨和颞骨相关肿瘤)

　　●鼻癌(鼻窦和鼻腔)

　　●位于眼眶/眼睛附近的癌症

　　●鼻咽癌

　　●小/早期口咽癌(扁桃体、舌根)

　　●唾液腺肿瘤(上气流消化道的腮腺，下颌下腺和小唾液腺)

　　●累及颈部的颅神经和/或淋巴结的复杂皮肤癌(单侧原发)

　　●选择接受过既往辐射的患者

　　●原发灶不明癌症(经过彻底的外科手术后)

　　质子治疗头颈部肿瘤具有剂量学优势,可降低治疗毒性

　　多项剂量学研究显示，质子治疗头颈部肿瘤具有剂量学优势。一项纳入86组观察性研究和8组临床前研究的荟萃分析显示，对于鼻旁和鼻窦肿瘤，质子治疗的5年局部控制率88%显著高于IMRT(调强适形放疗)的66%。

　　对于其他头颈部肿瘤，有限的数据表明，质子治疗的毒性趋于下降，而局部控制率和生存率与光子放疗的结果相当。有研究显示，IMPT(强度调控质子)治疗头颈部肿瘤不仅可行且结果令人鼓舞。对于扁桃体、颊粘膜等单侧性病变，IMPT较IMRT可以显著降低对侧下颌、腮腺、口腔、脊髓和脑干的剂量。而对于口咽癌和鼻咽癌，质子治疗能够显著降低非治疗区(脑、口腔、颌下腺或食管癌)剂量。

　　近期一项研究显示，口咽癌患者在同步放化疗期间需要鼻饲管营养支持的比例，IMRT为46%，质子治疗下降到19%。

　　若有意向采用质子治疗的患者可通过无癌家园医学部提交病理报告、治疗经历及住院小结等资料初步评估是否可以采用此疗法。

　　2、质子治疗儿童肿瘤

　　近年来，随着质子治疗在癌症治疗中的应用越来越广泛，质子治疗在儿童实体治疗中的有效性也获得了广泛的认可，被称为"儿童实体肿瘤放射治疗的金标准”。

　　2020年，澳大利亚玛丽公主癌症中心的学者发表于国际知名期刊《J Med Imaging Radiat Oncol》上的一篇系统综述中，盘点了自从2012年以来关于质子治疗和碳离子治疗的临床证据。

　　其中25项研究符合纳入标准，其中儿童肿瘤主要涉及肉瘤(n=8)、室管膜瘤(n=7)、髓母细胞瘤(n=2)和其他中枢神经系统(CNS)肿瘤(n=3)。在5项比较队列研究中，1项分析了儿童唾液腺肿瘤，4项分析了儿童中枢神经系统肿。2017年《Cancer》杂志发表的一篇关于79例儿童室间隔瘤的文章中，接受质子治疗的儿童3年无进展生存期(PFS)为82%，明显高于调强放射治疗(IMRT)的60%。

　　对于脑瘤患儿、尤其是其中无法手术的患儿，质子疗法是最重要的治疗手段。常规手术与放射疗法可能残留失明、脑组织损伤等严重的后果，但质子疗法能够有效避免这些损伤。因此，对于儿童实体瘤，质子治疗是治疗的理想方案!

　　许多国际临床研究曾报道过质子疗法治疗脑瘤具有显著临床疗效。

　　儿童脑瘤质子治疗的临床效果

　　1、胶质瘤：质子治疗不可切除或手术后残留的低级别胶质瘤8 年无进展生存率 (PFS) 为 82.8%，且与传统放疗相比，质子治疗可保留胶质瘤患儿的阅读能力，降低严重的毒副作用;

　　2、室管膜瘤：质子治疗室管膜瘤的5年总生存率(OS)为84%，且与调强放疗(IMRT)相比，质子治疗后，室管膜瘤患儿的智力发育指数下降不明显，有效避免了听力损失;

　　3、髓母细胞瘤：髓母细胞瘤放疗需要进行全脑全脊髓照射(CSI)，会产生严重的毒副作用，包括智力迟钝、身材矮小和听力损失等。研究显示质子治疗髓母细胞瘤的6 年无进展生存率(PFS) 为78.8%，与传统放疗无明显差异(76.5%)，但显著降低了对重要颅内结构的损伤，保留了智力。

　　4、生殖细胞瘤：生殖细胞瘤对放疗敏感，常用照射方案为全室照射(WVI)。采用质子治疗进行全室照射降低了对正常大脑组织的放射剂量;

　　5、神经母细胞瘤：除此之外，有临床研究中的有一则典型案例，1例3岁的神经母细胞瘤患儿在使用质子治疗后，其对患者正常肝、肺和心脏的放射剂量比X射线治疗减少100倍!更重要的是，质子治疗不仅降低了患儿先前因化疗而增加的肺毒性风险，也降低了她的肝脏和肾脏毒性风险，让她在完成放疗后可以迅速接受所需的免疫治疗。后来，该患儿耐受放射线，无临床毒副作用，目前无病。

　　6、颅咽管瘤：质子治疗颅咽管瘤的效果与传统放疗相似，但质子治疗降低了对脑部正常组织、耳蜗、下丘脑的放射剂量，能够更大限度地减少放疗后患儿的智力下降。

　　图片3

　　儿童脑瘤质子治疗适应症范围广泛

　　颅咽管瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、颅底瘤、视神经脑膜瘤、胶质瘤。

　　儿童恶性肿瘤是质子治疗的主要适应证，从目前的文献报道中可见，质子治疗与广泛应用的IMRT等光子技术在肿瘤控制上效果相似，在急慢性不良反应上更加安全。

　　此外，接受质子治疗的一部分人群是幼儿以及不能耐受传统治疗方案的患儿，因此更具有临床意义。目前我国的几项大规模质子医疗中心正在投入建设和运营，将为儿童恶性肿瘤患者及其家庭提供更好的治疗选择。未来我国儿童恶性肿瘤生存率及幸存患儿的生存质量有望迎来较大的提升。

　　3、质子治疗肉瘤

　　肉瘤是一种恶性肿瘤，一般都是来源于人体间叶组织。肉瘤一般生长在肌肉组织，脂肪组织，也可能长在骨骼部位。

　　肉瘤的主要治疗方法包括手术、化疗和放疗，通常首选治疗方法为手术，但完全切除肿瘤且不对患者造成不必要的损伤难以实现，因此，在手术之余常常采用放疗作为替代疗法。

　　质子治疗脊索瘤

　　脊索瘤是局部的侵袭性或恶性肿瘤，是累及斜坡与骶尾部常见的硬膜外肿瘤，由胚胎残留或异位脊索形成。脊索瘤发病的年龄多在中年以上，较多以骶尾部疼痛为首发症状。绝大多数椎管内脊索瘤在诊断之前往往经历了相关症状数月至数年。

　　美国癌症研究所的数据显示，1973~1995年400例脊索瘤患者中位生存期为6.29年，5年和10年的生存率分别为67.6%和39.9%。质子治疗的到来，为罹患脊索瘤这个顽疾的患者带来了希望，从早期癌症到无法手术的局部晚期癌症，从手术治疗到后期的放疗，质子治疗都展现出传统治疗所不具备的优势。

　　据国外临床资料报道，经过质子治疗早期肿瘤患者的五年生存率达到80%以上。对于有重要组织器官包绕的肿瘤，其他治疗方法束手无策，用质子治疗则显示出了巨大的优越性。

　　质子治疗横纹肌肉瘤

　　横纹肌肉瘤是源于向横纹肌分化的原始间叶细胞,并由不同分化程度的横纹肌细胞组成的软组织恶性肿瘤。放疗被公认是横纹肌肉瘤综合治疗中的重要治疗手段。

　　截止到目前，质子治疗横纹肌肉瘤的治疗效果与传统X线放疗相似：

　　局限性横纹肌肉瘤或转移性胚胎性横纹肌肉瘤的5年总生存率、局部控制率和无事件生存率分别为78%、81%和69%;

　　脑膜旁横纹肌肉瘤的5年总生存率、局部控制率、无事件生存率、无进展生存率和无失败生存率分别为64%~73%、67.5%~77%、60%、72%和59%。

　　此外，对于所有分级的横纹肌肉瘤，与X线调强放疗的长期毒性反应发生率相比，质子治疗晚期副作用发生率较低。

　　理性看待质子治疗

　　一旦患癌，抗癌就成了终身的“事业”。但是有的癌友却认为癌症治疗结束、甚至是治愈后，抗癌就完成了，如果这样想的话，说明对抗癌还是不太了解。

　　因为无论是哪种癌症，在治疗结束后都要面临一个不容忽视的问题：治愈后的生存质量!

　　治疗肿瘤的目的，不仅要求治愈肿瘤，提高患者的生存率，而且应尽可能地使患者在治疗后保持正常器官和组织的良好生理功能和患者较高的生存质量。而质子治疗不仅能够在治疗部分肿瘤时达到与手术相媲美的疗效，还能保障患者较高的生存质量，可谓是鱼与熊掌同时兼得!

　　尽管目前质子治疗费用较高，但随着技术的普及，小编相信这一新技术必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。

　　在质子重离子治疗领域，目前全球范围内比较发达的国家是德国、日本、美国等国家。这里值得一提的是，日本的质子治疗水平与美国、德国不相上下，治疗案例多、经验丰富，然而费用却是这些顶尖治疗中心中最低的，远低于美国、德国，甚至低于国内，约为15~25万之间，而国内的质子费用约为30万，因此，日本医疗花费四国最低，更具性价比。若患者想要咨询质子治疗，无癌家园质子专家会诊中心也可为病友们进行权威质子方案评估。

　　此外，小编还要提醒患者，在精准医疗时代，癌症的治疗毫无疑问应当更加个性化，不能只局限于一种疗法、一种技术。质子治疗也不能“包治百病”，而是癌症综合治疗的可选择手段之一。充分结合手术、药物治疗、放射治疗等多种手段对患者进行综合治疗，才是患者获得更好预后的保障。

　　参考文献

　　1.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32270626/

　　2.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29937209/