2020年结直肠癌免疫治疗,结直肠癌免疫疗法大盘点

　　结直肠癌在全球范围内都是影响程度较大的恶性肿瘤，发病率在恶性肿瘤中排名第三，死亡率排名第四。我国结直肠癌发病率位居恶性肿瘤第4位，死亡率位居第5位。但是近年来，结直肠癌发病率和死亡率在全世界范围内均呈上升趋势。

　　目前，临床治疗结直肠癌仍以手术、放化疗、靶向药为主，但总体效果差强人意。近年来，免疫疗法在肿瘤领域突飞猛进的发展为结直肠癌的治疗打开了新思路，结直肠癌的免疫治疗也成为研究热点。

　　前期研究发现，结直肠癌基因分型对免疫治疗效果有很大影响，大肠癌免疫治疗主要获益人群是基因错配修复(dMMR)或微卫星高度不稳定型(MSI-H)的患者，而这部分患者只占结直肠癌整体人群的5%左右。因此，结直肠癌的免疫治疗仍需更多探索和突破，来使更多患者受益。

　　本文汇总近年来免疫治疗在结直肠癌中的进展情况，希望能为患者的临床治疗提供帮助。

　　结直肠癌免疫检查点抑制剂治疗"冰火两重天"

　　免疫检查点抑制剂可谓是最成功的免疫疗法之一，在多种癌症的治疗上表现出卓越的疗效。然而，与其他癌种不同，结直肠癌患者对于免疫检查点抑制剂的响应有赖于微卫星不稳定性(MSI)或错配修复基因状态(MMR)。

　　多项研究已证实，微卫星高度不稳定和基因错配修复功能缺陷(MSI-H/dMMR)的结直肠癌患者对免疫检查点抑制剂反应良好，治疗效果惊艳;而微卫星稳定和基因错配修复功能完整(MSS/pMMR)的结直肠癌患者对免疫检查点抑制剂几乎无应答，治疗效果较差。

　　因此，免疫检查点抑制剂在结直肠癌治疗中的效果可谓“冰火两重天”。

　　01、K药(Keytruda,帕博利珠单抗)率先获批

　　帕博利珠单抗(K药，Keytruda)是第一个在微卫星高度不稳定(MSI-H)结直肠癌中发现疗效的药物。KEYNOTE-016研究入组了149例MSI-H/dMMR肿瘤的患者，应用帕博利珠单抗(pembrolizumab)治疗。研究结果显示基因错配修复功能缺陷(dMMR)的多种肿瘤均可从帕博利珠单抗免疫治疗中获益，而在结直肠癌中，帕博利珠单抗单药治疗在基因错配修复功能缺陷(dMMR)病例的客观缓解率(ORR)为40%，在基因错配修复功能完整(pMMR)患者的ORR为0。

　　此外，KEYNOTE-164和158研究证实，帕博利珠单抗用于经治晚期MSI-H 结直肠癌患者客观缓解率(ORR)为33%，且有长期生存获益。

　　基于KEYNOTE-016、164及158等五项研究的卓越成果。2017年5月23日，FDA加速批准了pembrolizumab在不可切除或转移性的，没有其他治疗手段的，MSI-H或dMMR实体瘤患者，和既往应用5-FU、奥沙利铂、伊立替康耐药的MSI-H或dMMR结直肠癌患者中的适应证。

　　02、O药(Opdivo,纳武利尤单抗)匹敌K药,相继获批

　　CheckMate 142研究对纳武利尤单抗(nivolumab)为基础的治疗在转移性结直肠癌(mCRC)患者中的疗效与安全性进行了评估。

　　最终，研究者评估的客观缓解率(ORR)为31%，在中位随访12个月后，患者的中位疗效持续时间尚未达到。在经治疗的转移性结直肠癌(mCRC)患者中，纳武利尤单抗(nivolumab)的持续的疾病控制率DCR(≥12周)为69%;9个月和12个月的无进展生存期(PFS)率分别为54%和50%;9个月和12个月的总生存期(OS)率分别为78%和73%。

　　基于此结果，2017年8月1日美国FDA批准纳武利尤单抗上市，用于MSI-H或dMMR的转移性结直肠癌(mCRC)患者。

　　03、双免疫联合治疗效果优于免疫单药治疗

　　CheckMate 142的一个研究队列中，评估了纳武利尤单抗+伊匹木单抗用于先前至少接受2种治疗的MSI-H/dMMR患者的疗效，结果显示，该联合治疗的客观缓解率(ORR)为55%，12周疾病控制率(DCR)为80%，1年PFS率和OS率分别为71%和85%。

　　而该联合治疗在一线治疗中也显示出疗效和低毒性，客观缓解率(ORR)达60%，疾病控制率(DCR)达84%，其中，7%的患者获得完全缓解。

　　无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)结果显示，一线治疗优于后线治疗，双免疫治疗优于免疫单药治疗。

　　根据CheckMate-142数据，FDA批准该组合(纳武单抗+伊匹单抗)用于治疗12岁及以上的成人和儿童患者，其中MSI-H或错配修复缺陷(dMMR)的mCRC患者，这些患者在氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后进展。

　　04、免疫疗法在前线治疗的研究处于探索中,结果值得期待

　　2018年ASCO大会上报道的NICHE研究，对伊匹木单抗联合纳武利尤单抗用于早期结肠癌术前新辅助治疗的效果进行了评估。

　　结果发现，仅仅经过1个月的治疗(1次伊匹木单抗治疗，2次纳武利尤单抗治疗)，100%的错配修复功能缺陷(dMMR)患者肿瘤明显缓解，部分患者肿瘤明显消退;而错配修复功能完整(pMMR)患者则几乎没有出现缓解。将来在dMMR患者，新辅助免疫治疗能否替代传统的手术治疗非常值得探索。

　　ATOMIC研究则对免疫治疗用于结肠癌的辅助治疗进行探索，该研究对接受过手术与1个周期mFOLFOX6化疗后的Ⅲ期结肠癌患者进行了微卫星状态的检测，并将其中的错配修复功能缺陷(dMMR)患者分为两组，分别接受后续的标准化疗或标准化疗基础上加用阿替利珠单抗。该研究尚在进行中，结果值得期待。

　　此外，还有几项研究探索了免疫治疗前移到一线的效果。KEYNOTE-177对270例dMMR的局部晚期结直肠癌(CRC)或不可切除的转移性结直肠癌(mCRC)患者接受一线帕博利珠单抗单药或化疗的效果进行了对比。这项国际、随机、开放标签的Ⅲ期临床研究以无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)作为双重主要终点。目前该研究称PFS终点已达到，且PFS的改善兼具统计学意义和临床意义，另一终点OS数据尚未成熟。

　　05、免疫检查点抑制剂在MSS-型肠癌中表现不理想,仍需进一步探索

　　在KEYNOTE-016研究中，帕博利珠单抗单药在微卫星稳定和基因错配修复功能完整(MSS/pMMR)队列中有效率为0。KEYNOTE-028中也出现了同样的情况，进一步证实免疫单药对MSS/pMMR表型患者的治疗效果与PD-L1表达状态无关。

　　一项II期研究评估了帕博利珠单抗+Azacytidine用于经治转移性结直肠癌(mCRC)患者的疗效，该联合治疗在MSS患者中显示出一定的抗肿瘤活性。

　　在针对免疫联合抗血管维持的MODUL研究中，研究者根据不同的基因状态，对接受过诱导治疗的MSS/pMMR患者采取相应的联合方案进行维持治疗，随访显示，相较于FP+贝伐珠单抗，FP+贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗维持治疗并未改善患者PFS和OS，说明抗血管+免疫维持治疗无法在MSS/pMMR人群中获益。

　　对于微卫星稳定(MSS)型肠癌患者，免疫治疗与抗血管生成药物联合、或其他的靶向联合，都没有得到令人满意的结果。2019年在美国临床肿瘤学会年会(ASCO)上发表的两项研究首次看到了希望。

　　一项研究是通过放疗增敏。通过放疗照射肿瘤病灶把肿瘤细胞物理杀死，肿瘤细胞会发散出很多新抗原，新抗原就会刺激机体免疫细胞，从而把冷肿瘤变成热肿瘤，同期再应用免疫治疗。所以，当全身治疗不可行的情况下，通过局部治疗增敏，将冷肿瘤变为热肿瘤，这可能会是未来值得关注的方向。

　　另一项是来自日本的 REGonIVO 研究，采用小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI )联合 PD-1 单抗联合治疗，入组 50 名患者，分为三组。在 25 例肠癌中，除了一例证明是 MSI-H 型，其他的 24 例肠癌跟所有胃癌患者全都是 MSS 型。三组分别使用不同剂量的 TKI，瑞戈非尼 80mg、120mg 和 160mg，同时再联合纳武利尤单抗单药，200mg 固定剂量，三周一次。

　　研究结果令人惊艳，胃癌患者客观缓解率(ORR)为44%(11/25)，肠癌患者ORR为36%(9/25)，其中，MSS型肠癌患者ORR为33%(8/24)。

　　近期，百时美施贵宝公司与拜耳公司已经宣布合作，准备在全球启动一个大型三期临床研究，专门研究 REGonIVO 模式。

　　由于临床上大多数的结直肠癌患者微卫星状态都是MSS/pMMR表型(约占90%)，免疫治疗能否在该人群中发挥作用值得进一步探索。

　　过继性细胞疗法"众星捧月"

　　过继性细胞疗法是指将体内有抗肿瘤活性的细胞分离出来，在体外进行诱导、修饰、培养后再回输给患者，起到抗肿瘤目的的免疫疗法。过继性细胞疗法是肿瘤免疫治疗一个重要的分支，在推进免疫疗法的发展中做出了不可磨灭的贡献，尤其是嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法在血液肿瘤治疗中表现惊艳，成为唯一被FDA批准上市的细胞产品。随后，越来越多的过继性细胞疗法向实体瘤发起冲击，希望在实体瘤的治疗上做出突出贡献。

　　在结直肠癌(CRC)的过继性细胞疗法中，CAR-T疗法仍旧为研究热点，在其他细胞疗法中优势明显，犹如“众星捧月”。

　　01、CAR-T疗法多靶点开花,齐头并进

　　CAR-T治疗需要先收集患者自身的T细胞，然后在实验室条件下为其加入一段外源基因，使其表面表达CAR受体，从而使患者自身的免疫细胞能够识别不同的肿瘤，并将其消灭。

　　结直肠癌中CAR-T细胞疗法的潜在靶点有很多，主要包括抗4-1BB(ANTI-4-1BB)、癌胚抗原(CEA)、GUCY2C、TAG-72、EpCAM、上皮糖蛋白40(EGP40)、NKG2D、HER-2、重组人干扰素α/β受体1(IFNAR1)、prominin-1(CD133)、上皮糖蛋白2(EGP-2)。

　　①靶点：NKG2D

　　CYAD-01是一款靶向NKG2D蛋白的CAR-T疗法，此款靶点在正常细胞中不表达或表达较少，但当细胞受到感染或发生癌变时，这些配体的表达量会大量增加。简而言之，以NKG2D作为靶点，能够在极少误伤正常细胞的前提下，精准定向狙击癌细胞。

　　THINK试验正在评估单独使用CYAD-01对于7种类型的难治性癌症患者的治疗效果，其中包括5种实体肿瘤(结直肠癌、卵巢癌、膀胱癌、三阴性乳腺癌和胰腺癌)和2种血癌(急性髓细胞性白血病和多发性骨髓瘤)。

　　这项研究目前仅招募14例患者，其中包括11例转移性结直肠癌、2例卵巢癌和1例胰腺癌患者。结果显示，4例患者(29%)达到疾病稳定，分别为3名转移性结直肠癌患者和1名卵巢癌患者。

　　SHRINK试验则是直接研究CYAD-01与标准化疗(称为FOLFOX)联合治疗结直肠癌肝转移患者的治疗效果。结果在入组的3名患者中，1例患者达到肿瘤完全缓解，另外2例患者肿瘤部分缓解。而且联合疗法耐受性好，安全且无严重不良事件发生。

　　②靶点：CEA

　　癌胚抗原(CEA)是具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，是一种广谱的肿瘤标志物。一项研究主要以5个递增剂量的CAR-T细胞治疗10例CEA阳性的转移性结直肠癌患者。

　　结果并未显示出与CAR-T治疗相关的严重毒副反应事件，有7例患者治疗后病情稳定，其中2例患者病情稳定超过30周，另外2例患者肿瘤病灶缩小，多数患者血清CEA水平明显下降甚至可观察到有CAR-T细胞的增殖，并对于CEA阳性患者来说，高剂量CAR-T细胞治疗可以耐受。

　　该研究初步验证了CAR-T细胞治疗CEA阳性的结直肠癌的有效性和安全性。

　　③靶点EpCAM

　　上皮细胞黏附分子(EpCAM)，又名CD326，是一种跨膜糖蛋白，在结直肠癌的发生、发展中发挥着重要作用，且已被用于结直肠癌治疗。

　　在一项山西医科大学的研究论文中，研究人员用转染T细胞构建靶向EpCAM抗原的CAR-T细胞(抗EpCAM-CAR-T)，将裸鼠分为CAR-T组(注射转染EpCAM-CAR的T细胞)、空载体组(注射转染空载体的T细胞)、T细胞(注射普通T细胞)和空白组(注射培养基)，每组6只。

　　结果通过解剖裸鼠，剥离瘤体，进行肉眼观察，并用容积法测量瘤体体积。结果发现，EpCAM-CAR-T组的瘤体最轻(2.31g)，平均体积最小(281.01mm3)，如下图所示。

　　这结果表明，EpCAM-CAR-T细胞对EpCAM阳性结直肠癌细胞发挥了杀伤作用。

　　④靶点GUCY2C

　　来自Jefferson Health的Sidney Kimmel癌症中心(SKCC)的研究人员研发出一款靶向GUCY2C靶点的CAR-T疗法，GUCY2C被鉴定为结直肠癌的潜在生物标志物和治疗靶点。

　　研究团队在小鼠身上测试了这一疗法。结果发现：人结直肠肿瘤小鼠模型在接受CAR-T治疗后，肿瘤出现了明显缩小。在75天的持续观察期内，所有小鼠均为存活状态且没有经历副作用。而对照组中的小鼠，存活时间仅为30天。

　　相关研究结果发表在《Cancer Immunology Research》期刊上，值得一提的是，发表在该期刊上的研究是进入到人体临床试验前的最后一步。

　　另外，在ClinicalTrials.gov网站还搜索到十几项有关结直肠癌CAR-T疗法的研究，且处于不同研究阶段。

　　02、肿瘤浸润的淋巴细胞(TILs)疗法

　　TILs疗法最先由世界著名的癌症学和免疫学专家史蒂芬·罗森博格(Steven·Rosenberg)及其团队研发，目前已在在黑色素瘤、宫颈癌、乳腺癌等多种实体瘤上表现出令人惊喜的效果。

　　近期来自UIC的研究团队开展了一项基于肿瘤微环境的实验，发现TILs细胞可以调节结直肠癌肝转移病灶(CRLM)微环境，增加TILs联合其它免疫调节剂治疗恶性肿瘤可能是免疫治疗的出路之一。

　　另外，多项研究也显示，肿瘤过继性细胞疗法自然杀伤细胞(NK)，非传统T细胞，如自然杀伤T细胞(NKT)和γδT细胞等疗法在结直肠癌治疗中均有重要的免疫调节作用，但具体治疗效果还需要进一步探索。

　　肿瘤疫苗初现曙光

　　肿瘤疫苗也是免疫疗法的一个重要分支，也是免疫治疗领域的研究热点，其原理是通过各种形式将肿瘤抗原信号导入体内，激活机体的免疫反应，利用自身免疫功能杀灭肿瘤细胞，起到抗肿瘤的效果。

　　目前，针对结直肠癌的肿瘤疫苗尚无获批产品，但相关研究都在积极进行中。

　　01、靶向GUCY2C分子的结直肠癌疫苗Ⅰ期试验结果阳性

　　近期，美国杰斐逊(费城大学和托马斯杰斐逊大学)的研究人员开发出一款专门针对结直肠癌的肿瘤疫苗，并在Ⅰ期临床试验中表现出阳性结果。

　　前期研究中，美国费城杰斐逊健康Sidney Kimmel癌症中心研究人员在发现了一种结直肠癌抗原，称为GUCY2C分子。在此基础上，研究人员将GUCY2C分子与增强免疫反应的分子PADRE连接起来，并将其加载到腺病毒载体中，进而开发了专门针对结直肠癌的疫苗，命名为Ad5-GUCY2C-PADRE。

　　在I/II期临床试验中，10名大肠癌患者接种了疫苗，并接受了6个月的随访。最终得到的结果是阳性，且没有出现严重的不良反应。

　　目前，研究人员对疫苗进行了修改，希望能更有效地刺激所需的免疫反应。下一步计划展开更大规模的II期临床试验。

　　02、PolyPEPI1018疫苗有效延缓肿瘤进展

　　在2020年美国ASCO大会上，美国US news最佳医院排名第一的梅奥诊所报告了一款新型的结直肠癌疫苗，研究数据非常振奋人心。重要的是，这款疫苗是专门针对于MSS型结直肠癌的。

　　实验的代号为OBERTO，实验分为两个部分，第一部分的5名患者在接受Avastin (贝伐单抗)和氟尿嘧啶的维持治疗后再次接种了单剂量的PolyPEPI1018 疫苗治疗，然后进行12周的随访。第二部分，6名患者每12周接受三剂疫苗治疗。

　　结果显示：在11名接种疫苗的患者中，3名病情进展，5名病情稳定，3名患者部分肿瘤缓解，其中两名的肿瘤已缩小到可以接受手术的范围。更值得一提的是，其中一位患者在手术后的原发肿瘤中发现已经没有存活的肿瘤细胞。

　　这说明，癌症疫苗已经将肿瘤细胞全部杀灭。因此，PolyPEPI1018可有效恢复患者的免疫反应。用PolyPEPI1018疫苗进行的治疗和维持治疗是安全的，并初步证明了疫苗对MSS mCRC肿瘤具有早期临床活性，能够有效的延缓肿瘤进展。

　　03、预防性结直肠癌疫苗有新进展

　　Lynch综合征又称遗传性非息肉病性结直肠癌，是一种遗传性疾病。Lynch综合征患者一生中患结肠直肠癌的风险高达70%到80%，同时患上其他癌症的几率也会增加。

　　据2019届于美国亚特兰大举办的AACR年会上公布的最新数据显示：对Lynch综合征小鼠模型接种4种肿瘤抗原，产生的抗原反应，显示了小鼠肠道内肿瘤相应减少，存活率也得到提高。这项实验表明开发Lynch综合征患者的癌症预防疫苗可能会成为未来研究方向。

　　图片15

　　这项研究的主要局限在于它是一项临床前研究，对于这种策略是否能预防Lynch综合征患者的癌症还有很多工作要做，但这一预防性癌症疫苗值得期待。

　　总体来说，结直肠癌患者在免疫治疗中的收益情况并不乐观，我们期待，随着研究的不断深入，免疫疗法也能突破结直肠癌基因表型的限制，使更多患者受益于免疫疗法的东风。

　　参考资料

　　1. https://mp.weixin.qq.com/s/3ud_LmMkL1KnaPVISXamGQ

　　2. https://mp.weixin.qq.com/s/zRuA_JCttWHSftbFtd4L6g

　　3. https://mp.weixin.qq.com/s/oaFwRmmvrdtdc5-H4Lp0qw

　　4.https://mp.weixin.qq.com/s/JNK0AUa_7qzx4L_zQvFrvw

　　5. https://mp.weixin.qq.com/s/4KT2iziuP9kEpciaBw_Khg

　　6. https://med.sina.com/article_detail_103_2_45291.html

　　7.https://mp.weixin.qq.com/s/9Ni_tg9xI_BWumag_WcQpA

　　8. https://mp.weixin.qq.com/s/ndfyFp2s1LR4zt9bklfGjA

　　9.https://mp.weixin.qq.com/s/lsXvkFIn685AhVB9TPW4qg

　　10. https://mp.weixin.qq.com/s/GZNr9UBl0vswuY7IJrZ1FQ

　　11.https://mp.weixin.qq.com/s/uut4D6u9mCKneRkdTJUpTg