黑色素瘤的手术治疗方法

　　手术切除是黑色素瘤治疗的主要方式，通过手术彻底清除病变组织，是控制局部病情、预防转移的关键;手术方式因肿瘤部位、大小、浸润程度等不同而有所区别，需要个体化设计治疗方案。

　　一、原位和早期黑色素瘤手术治疗

　　1. 扩大切除范围

　　切除范围主要参考病理报告中肿瘤的Breslow厚度:

　　- 原位癌:0.5-1.0cm切缘;

　　- Breslow厚度≤1mm:1cm切缘;

　　- 1mm;

　　- Breslow厚度>2mm:2cm切缘;

　　对于特殊部位如面部等，无法获得2cm切缘，只需保证完整切除并阴性切缘。

　　2. 局部修复

　　根据切除范围大小，选择不同的局部修复方式:局部缝合、游离植皮或皮瓣转移等;足底部等负重部位应优先考虑皮瓣修复，保证功能。

　　二、中高危黑色素瘤的手术治疗

　　1. 前哨淋巴结活检(SLNB)

　　通过Ⅰ类清洁切口，利用染料和/或同位素标记判断引流淋巴结的位置，并活检判断是否转移;SLNB阳性提示分期升高，需考虑新辅助治疗。

　　2. 区域性淋巴结清扫(CLND)

　　SLNB阳性患者，需根据转移负荷、原发肿瘤特征等评估是否立即行CLND;若SLNB阵性但不符合CLND指征，也可采取密切随访或新辅助治疗等方式。

　　3. 新辅助治疗

　　近年来，免疫治疗和分子靶向药物在黑素瘤治疗中取得突破，新辅助治疗(术前、后应用免疫或靶向药物)成为研究热点，旨在提高手术根治率，改善预后;多项Ⅲ期临床研究正在开展。

　　三、特殊部位黑色素瘤的手术策略

　　1. 肢端型

　　切除后尽量保留肢体功能，根据需要行植皮或转移皮瓣修复;避免常规截肢，除非病灶大或解剖位置特殊。

　　2. 黏膜

　　口腔、鼻咽、肛管直肠等黏膜黑色素瘤，应彻底切除所有病灶，联合内镜、显微外科技术达到阴性切缘;对手术切缘难以保证者，建议术后辅助放疗。

　　3. 生殖系统

　　尽可能保留生殖功能，完整切除肿瘤并获得阴性切缘为手术原则;淋巴结清扫范围视浸润程度而定。

　　4. 眼部

　　摘除眼球并不能改善预后;保眼球视力且控制病情的多模态治疗日益受重视，包括经眼内切除、放射治疗、光热疗法等。

　　四、转移病灶的手术处理

　　1. 移行转移、卫星灶

　　单个可切除者应手术切除，辅以SLNB;不可切除者首选系统治疗。

　　2. 淋巴结转移

　　区域淋巴结转移可手术清扫，但需评估复发风险，高危者可考虑新辅助治疗。

　　3. 脏器转移

　　孤立的单个转移灶可考虑切除;不可切除或多发转移者，姑息手术或放疗等对症治疗，主攻系统治疗。

　　五、手术安全与术后随访

　　术中操作时需格外小心，避免播散肿瘤细胞;术后需定期随访，监测复发转移;对于复发、转移的病例，需要多学科综合评估，制定下一步治疗方案。

　　黑色素瘤是一种高度恶性的皮肤癌，手术切除是关键的局部治疗;随着免疫和分子靶向治疗的兴起，也为手术带来新的机遇;未来，通过手术和新辅助治疗等综合方案，黑色素瘤的治疗效果有望进一步提升。

　　手术切除的肿瘤组织有大用处

　　肿瘤组织可以提取TIL细胞，为患者进行TIL细胞疗法治疗，TIL细胞疗法是一种从肿瘤患者自身病灶中，找到“抗癌突破口”的T细胞免疫疗法。既往癌症患者手术切除的肿瘤组织，除了一小部分用于病理诊断外，剩下大部分会作为医疗垃圾丢弃掉，白白浪费了患者体内蕴藏的抗癌能力最强的一类免疫细胞，待到需要使用时，才发现追悔莫及。