新辅助放疗,直肠癌新辅助放疗短程放疗和长程放疗的利弊

　　新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术，是目前国际推荐的进展期直肠癌标准治疗方案，可以提高直肠癌的手术切除率、肿瘤局控率及保肛率。新辅助放疗有两种常用方式，常规分割长程放疗(45~50.4 Gy/25~28次)+延期手术和大分割短程放疗(25 Gy/5次)+立即手术。欧洲国家在早期较多地采用短程放疗模式，而北美和中国更多采用长程放疗。研究表明，两种放疗方案各有利弊。

　　短程放疗最早应用在可切除直肠癌的术前治疗。20世纪90年代瑞典的短程放疗研究结果显示，局部复发率明显降低，确立了新辅助放疗在可切除直肠癌治疗模式中的地位。

　　短程放疗在实施过程中简单、方便、易行，其优点是单次照射剂量大，放疗周期短，放疗1周后手术，明显缩短术前治疗时间，患者的依从性较好，也减少了治疗费用。

　　缺点是短程放疗后没有足够的时间让肿瘤退缩，肿瘤降期效果不明显，对于治疗前评估不可切除的患者不宜采用。为改善其缺陷，近来的研究热点主要在于延长放疗后至手术的间隔时间，或者短程放疗加序贯化疗后延期手术。

　　长程放疗的照射剂量高于短程放疗，并可同步化疗，通常于放疗结束后4~8周手术，有充分的时间让肿瘤退缩，降期效果显著，甚至部分患者(10%~15%)能取得病理的完全缓解。

　　21世纪初，德国的CAO/ARO/AIO-94研究首先将长程放疗加以同步氟尿嘧啶化疗，再结合全直肠系膜切除手术，其结果使肿瘤显著降期、明显提高了局部控制率、并且还提高了原定拟行腹会阴联合切除手术患者的保肛率。该研究结果奠定了长程放疗联合同步氟尿嘧啶为基础的化疗方案在中低位直肠癌治疗中的地位。

　　随后的EORTC 22921研究和FFCD 9203研究进一步充实了德国研究，使长程放疗很快成为新辅助治疗的标准模式，并沿用至今;其缺陷是治疗周期较长，术前等待时间长，术前治疗费用较高。

　　目前将长程和短程两种放疗模式进行直接比较的临床研究很少，总体而言，长程放疗在肿瘤降期、降低环周切缘、提高保肛率和降低术后局部复发率等方面可能存在优势。

　　术前放疗在可切除进展期直肠癌治疗中的应用已经有近30年的历史，无论长程、短程放疗的选择，还是同步化疗方案的选择，均能使术后局部复发率得以有效控制;虽然存在争议，但有报道证明可以提高低位直肠癌的保肛率。然而，患者仍然无法从总存活率、远处脏器转移等远期治疗效果中获益。

　　我们在实施新辅助治疗的同时，也应该注意手术相关并发症、肛门功能损害、放射性损伤所致肠管永久性狭窄等弊端，这些并发症的发生在某些程度上严重损害了患者的心理健康。所以，我们应该辩证地分析新辅助治疗的利与弊，客观面对目前治疗现状，尽力优化每一例患者的治疗选择。

　　文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(7) 作者：胡克 肖毅