子宫内膜癌的治疗,子宫内膜癌怎么治疗,子宫内膜癌如何治疗,子宫内膜癌治疗的研究进展

　　子宫内膜癌

　　子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，约占女性恶性肿瘤的7%，占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%。

　　子宫内膜癌好发于围绝经期及绝经期女性，近70%为绝经后女性，平均发病年龄为55岁，但近年来子宫内膜癌的发病呈年轻化趋势，近25%的子宫内膜癌患者发生于绝经前，其中3%～14%的患者年龄低于40岁。

　　尽管子宫内膜癌早期可被检出，且多数患者经治疗预后良好，但仍有部分患者的复发风险较高，且每年新发病例较多，故病死率相对较高。

　　美国每年新发子宫内膜癌的病例约40880例，其中死亡7310例。

　　子宫内膜癌初次诊断时，多数患者处于疾病早期阶段，肿瘤仍局限在子宫体内，故早期手术治疗的预后良好，因此，手术治疗成为子宫内膜癌的重要治疗方式被广泛应用，目前常用的子宫内膜癌手术方式包括传统开腹手术、腹腔镜手术、单孔腔镜手术、机器人手术系统等。

　　除手术治疗外，其他辅助治疗(化疗、放疗、内分泌治疗等)在子宫内膜癌的治疗中亦起到积极的作用，现已有不同病理分型子宫内膜癌的具体化疗和放疗治疗方案，但内分泌治疗尚未广泛用于子宫内膜癌的治疗。

　　现就目前子宫内膜癌的临床治疗研究进展予以综述。

　　子宫内膜癌手术治疗

　　1.1 传统开腹手术

　　传统开腹手术曾是子宫内膜癌的主要治疗手段。传统开腹手术手术切口较大，但可充分暴露病灶、手术视野相对开阔，操作者能够直接接触病灶并对术前未发现并发症给予及时处理。

　　全子宫切除以及全子宫切除+双侧附件切除等是传统开腹子宫内膜癌外科治疗的主要术式，为了保证手术治疗的有效性，需根据组织学检查结果决定是否需行腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫。

　　淋巴结是恶性肿瘤远处转移的主要途径，恶性肿瘤细胞可经淋巴结转移至盆腔，进而转移至腹主动脉，或呈跳跃式直接转移至腹主动脉，故术中切除盆腔和腹主动脉淋巴结，有利于对疾病进行准确分期，以指导术后辅助治疗。

　　通常子宫内膜癌淋巴结切除范围主要为肠系膜下动脉、肾静脉水平到髂总动脉分叉处，切除范围较大，有助于减少患者术后放疗及化疗的次数并提高患者术后生活质量和治疗效果。

　　但部分子宫内膜癌患者(如合并肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等)的盆腔或腹主动脉淋巴结清扫存在风险，术中操作常需要延长手术切口至上腹部，导致手术风险增加，肥胖者腹壁肥厚，可能增加术后并发症(如脂肪液化等)的发生风险，并对患者的术后生活质量造成严重影响。

　　1.2传统腹腔镜手术

　　除传统开腹手术外，腹腔镜手术是近年备受关注的外科手术方式之一，具有微创性的特点。随着腹腔镜手术操作技术的不断进步，其在子宫内膜癌等妇科疾病治疗中的应用逐渐广泛。

　　Wolenski和Pelosi报道了腹腔镜手术在子宫切除术的应用，为腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤疾病中的应用奠定了基础。

　　随后，Childers和Surwit对子宫内膜癌Ⅰ期患者接受经阴道全子宫切除术结合腹腔镜下盆腔或(和)腹主动脉旁淋巴结清扫治疗效果的研究进一步阐明了腹腔镜手术用于子宫内膜癌治疗的价值。

　　随着现代化医疗技术的进步，腹腔镜设备、技术、器械等不断更新应用，具有创伤小、术中失血少、术后恢复快、并发症少等优势，得到临床的广泛认可。研究证实，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可减少围手术期并发症的发生，有助于术后机体功能的恢复，且短期复发较少，患者生活质量较高。

　　但腹腔镜手术的应用仍有一定的局限：

　　①患者具体病情、操作者经验均可影响手术操作时间;

　　②手术操作空间狭小，术野受限;

　　③存在淋巴水肿及外周神经感觉损伤的风险;

　　④恶性肿瘤细胞的扩散风险较高，术后阴道残端肿瘤复发风险较高;

　　⑤气腹过量导致腹腔压力增加，可能诱发一系列呼吸系统及心血管系统不良反应。

　　可见，腹腔镜操作技术的掌握难度较大，应对外科医师进行长期技术培训，以保证操作技术的成熟，以利于腹腔镜技术在临床的普及。

　　1.3单通道腹腔镜手术

　　随着现代医疗技术的发展，单通道腹腔镜逐渐应用于妇科肿瘤的治疗。单通道腹腔镜只需通过患者脐部切口置入多通道套管，并经套管将各仪器置入腹腔并进行手术操作。

　　Fader等研究指出，单通道腹腔镜促进了微创手术美容效果的提高，对减轻患者术后疼痛、降低术后切口感染风险有积极作用，单通道腹腔镜手术创伤小，可明显减轻患者术中应激，患者术后恢复快。

　　Park等研究显示，与传统腹腔镜手术相比，单通道腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌的术中镇痛药物使用量明显减少，患者术后疼痛感明显减轻，可见单通道腹腔镜治疗早期子宫内膜癌的临床应用价值更高，安全性和有效性更好。

　　但单通道腹腔镜手术操作主要经单通道置入器械进行各项操作，器械相对集中，操作时各器械可能会相互干扰，手术操作精确度可能较传统腹腔镜手术降低，可能导致手术时间延长、手术难度加大，对操作者的技术要求较高;此外，目前该技术的临床应用时间较短，其有效性和安全性仍需要大量大样本多中心前瞻性的研究的证实。

　　1.4机器人手术

　　达芬奇机器人手术系统的出现为诸多外科手术带来新的进展。美国食品药品管理局于2005年批准将达芬奇机器人手术系统用于各类妇科手术，现已用于多种妇科恶性肿瘤的治疗。达芬奇机器人手术系统主要由医生操作平台、机器臂与三维头像处理系统组成，患者全身麻醉后取截石位，常规消毒、铺巾、导尿，经脐上缘穿刺置入镜头、腹腔充气(二氧化碳)后，于双侧髂前上棘内上1/3处及左侧脐旁8～10cm处穿刺并放置套管针，并将手术器械与机械臂连接，随后由术者进行手术操作。

　　达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌外科治疗中具有较高的临床应用价值。Diaz-Arrastia等首次对达芬奇机器人手术系统治疗子宫内膜癌的效果进行分析发现，与传统开腹手术相比，达芬奇机器人手术系统治疗患者的活动范围较大，并可降低操作者的疲劳度，学习曲线较短。

　　可见达芬奇机器人手术系统较传统术式为子宫内膜癌患者带来更大获益。与传统腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术系统的手术操作时间更长，术后几乎无并发症发生，安全性更高，两者住院时间无明显差异，达芬奇机器人手术系统尤其适用于肥胖患者。

　　达芬奇机器人手术系统的手术费用较高，多数患者无法负担;此外，该手术系统的体积庞大，对手术室的要求较高;手术系统固定后再次移动的难度较大，无法广泛普及;该手术系统的适应证及操作流程等均未规范;该手术系统的相关技术也存在不足，如压力、触觉丧失，对缝合打结的力度几乎无感知，可能增加患者术后疼痛等。

　　可见，达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌手术治疗中的应用价值还有待进一步的研究、随访和评估。

　　子宫内膜癌辅助治疗

　　2.1放疗

　　子宫内膜癌对放疗较敏感，其主要方式包括体外照射与腔内照射，根据患者病情，可选择术前放疗、术后放疗与单纯放疗。

　　术后放疗是子宫内膜癌最主要的术后辅助治疗方法，可有效控制局部肿瘤，提高患者整体生存率，其中以全盆照射较常见。

　　单纯放疗是部分存在手术禁忌证患者或失去手术治疗机会晚期患者的姑息治疗，多使用体外照射联合腔内照射的方式。

　　子宫内膜癌患者的术前放疗多采用腔内照射，有助于缩小肿瘤体积，减少术中切除量，提高手术安全性。对883例早期子宫内膜癌患者临床资料进行回顾分析发现，术后放疗能够提高患者整体生存率，并降低其远期复发率。研究发现，晚期子宫内膜癌患者手术后放疗，可明显降低其复发率，提高患者生存率。

　　2.2化疗

　　目前普遍认为，化疗多适用于特殊类型或晚期和复发型子宫内膜癌患者的治疗，主要药物包括顺铂/卡铂(P)、阿霉素(A)、紫杉醇(T)、环磷酰胺(C)等，其中A是首选，常用化疗方案包括CAP、TP、TC、AP等。

　　化疗药物多以静脉给药方式行全身治疗，此外，还可通过盆腔动脉、腹腔灌注等方式给药，前者主要用于部分盆腔腹膜种植转移者或腹水细胞检查结果为阳性者。

　　Feder等研究发现，与单纯手术治疗早期子宫内膜癌患者相比，联合术后化疗早期子宫内膜癌患者的无疾病进展生存率更高;而经肿瘤减灭术后辅助化疗晚期子宫内膜癌患者的无疾病进展生存率、总生存率均大大提高。

　　此外，术前化疗也是一种新辅助化疗手段，多用于晚期子宫内膜癌患者，可减轻患者的肿瘤负荷，缩短手术时间，为提高肿瘤细胞减灭术治疗效果创造条件。

　　Gehrig和Bae-Jump证实，新辅助化疗更利于提高部分存在淋巴结远处转移晚期子宫内膜癌患者或其他浆液性乳头状癌患者的生存率。

　　随着现代医学的快速发展，近年出现了一种超选择子宫动脉灌注新辅助化疗手段(即介入化疗)，这种化疗手段能够直接将化疗药物直接灌注至肿瘤的主要供血动脉，或对其进行栓塞治疗，对提高肿瘤局部化疗药物浓度、缩小肿瘤体积具有重要作用。

　　2.3内分泌治疗

　　子宫内膜增生与癌变发生均与机体高雌激素状态相关。有研究认为，孕激素结合孕激素受体对雌激素的拮抗作用可用于子宫内膜癌的治疗。根据子宫内膜癌的发病机制与病理特征可将其分为雌激素依赖型(Ⅰ型)与非雌激素依赖型(Ⅱ型)，以Ⅰ型多见。Ⅰ型子宫内膜癌多见于围绝经期女性，组织类型以高分化腺癌为主，此类患者对内分泌治疗的反应较好。

　　内分泌治疗对复发型子宫内膜癌或晚期子宫内膜癌患者有效，可延长患者生存时间，可作为其姑息治疗手段之一。目前，内分泌治疗尚未广泛用于子宫内膜癌的治疗，亦无统一规范的治疗方案，应用时需根据患者具体情况判断。

　　子宫内膜癌内分泌治疗的主要适应证为:

　　①因严重并发症无法进行手术治疗的晚期或复发子宫内膜癌患者，内分泌治疗可作为姑息治疗;

　　②有生育要求的年轻未生育者;

　　③高分化腺癌，尤其是受体阳性者，可通过术后孕激素治疗降低复发率，延长患者生存时间。

　　内分泌治疗的禁忌证:

　　①严重肝、肾功能不全者;

　　②严重心功能不全者;

　　③既往血栓病史者;

　　④合并糖尿病患者;

　　⑤合并脑膜瘤患者;

　　⑥精神疾病者;

　　⑦对内分泌治疗常用药物过敏或存在使用禁忌者。

　　文章小结

　　目前，子宫内膜癌的治疗以手术为主，可结合手术前后放疗、化疗等辅助治疗;此外，还可根据患者病情选择内分泌治疗，但其治疗价值和具体机制尚未明确。根据患者实际情况选择适宜的治疗方案对手术治疗的有效性和安全性具有重要意义。

　　肥胖子宫内膜癌患者可选择腹腔镜手术治疗，经济条件允许时，亦可选择达芬奇机器人手术操作系统进行手术;对于部分年轻未生育子宫内膜癌患者，疾病早期可行保守治疗联合内分泌治疗或单独内分泌治疗或手术联合内分泌治疗，有助于保留患者卵巢功能与生育能力。

　　目前尚无统一规范的子宫内膜癌手术、放疗、化疗或内分泌治疗判定标准，仍需要更多大样本的前瞻性研究，以促进各种治疗方式在子宫内膜癌治疗中的应用。

　　文章来源:肿瘤医学论坛