晚期结直肠癌不能手术怎么办,首先考虑使用什么方案治疗

　　无法耐受或不适合接受手术治疗的晚期及转移性结直肠癌，初始治疗主要依赖以化疗为基础的综合治疗方案。结合患者的基因型以及免疫相关标志物水平(如MSI-H/dMMR等情况)，还可以在化疗的基础上结合靶向治疗或免疫治疗药物。

　　结直肠癌的药物治疗

　　总结起来，结直肠癌常用药物包括三类：

　　化疗药物：

　　●氟尿嘧啶类：氟尿嘧啶、卡培他滨、S-1、尿嘧啶替加氟等;

　　●伊立替康;

　　●奥沙利铂;

　　靶向药物：

　　●抗EGFR：西妥昔单抗、帕尼单抗等;

　　●抗血管生成：贝伐珠单抗等;

　　●抗HER2：一般不作为一线治疗方案;

　　免疫药物：

　　●PD-1抑制剂：派姆单抗等。

　　微卫星稳定/错配修复功能正常型

　　这部分患者使用免疫检查点抑制剂(如PD-1抑制剂派姆单抗)的疗效不好，因此临床上需要参考患者基因型以及体力状态、原发部位，接受以化疗为基础的综合治疗。

　　1、RAS/BRAF野生型+左侧原发

　　RAS/BRAF野生型，即不存在RAS突变或BRAF突变的患者。如果患者的原发肿瘤位于左侧，这部分患者可以比较明显地从抗EGFR治疗当中获益，应当优先考虑这类化疗+靶向的联合方案或EGFR抑制剂单药治疗。

　　西妥昔单抗和帕尼单抗之间的疗效差距不大，都可以作为初始治疗的选择;不过帕尼单抗的输液反应更少，部分情况下可以将这一项纳入考虑。

　　但西妥昔单抗/帕尼单抗+贝伐珠单抗等其它抗血管生成抑制剂的双靶向治疗方案，并不能为患者带来更长的生存期。各指南都不推荐患者使用这样的联合方案。

　　综合起来，患者可以选择的初始治疗方案包括：

　　●西妥昔单抗;

　　●帕尼单抗;

　　●西妥昔单抗+FOLFIRI/FOLFOX;

　　●帕尼单抗+FOLFIRI/FOLFOX;

　　●西妥昔单抗/帕尼单抗+FOLFOXIRI(仅用于能够耐受高强度治疗的患者)。

　　2、RAS/BRAF野生型+右侧原发

　　若患者的原发肿瘤位于右侧，即起源于脾区近端的结肠(右半结肠)，那么即使患者的RAS/BRAF为野生型，那么也同样不适合接受抗EGFR治疗。对这部分患者来说，贝伐珠单抗的疗效更好。

　　因此，患者可以选择的初始治疗方案包括：

　　●贝伐珠单抗+FOLFOX/FOLFIRI(仅用于适合贝伐珠单抗治疗的患者);

　　●FOLFOXIRI(仅用于能够耐受高强度治疗的患者);

　　●FOLFOXIRI+贝伐珠单抗(仅用于适合贝伐珠单抗治疗、且够耐受高强度治疗的患者);

　　●FOLFOX/FOLFIRI(用于不适合贝伐珠单抗的患者);

　　●西妥昔单抗/帕尼单抗+FOLFOX/FOLFIRI(用于不适合贝伐珠单抗的患者);

　　●FOLFOXIRI(仅用于不适合贝伐珠单抗、但能耐受高强度治疗的患者)。

　　3、RAS/BRAF突变型

　　这部分患者接受抗EGFR治疗的效果不佳，此时的治疗方案可参考“RAS/BRAF野生型+右侧原发”患者的方案当中，使用贝伐珠单抗的联合方案，或化疗方案。

　　联合了西妥昔单抗或帕尼单抗的方案治疗这类患者的效果不佳，甚至不如单独使用化疗的方案，因此，在选择方案的时候应当避免联合使用此类药物。

　　4、体力较差的患者

　　如果患者因为年龄较大、体能状态较差或合并了相关的合并症，而不适合使用以奥沙利铂或伊立替康为基础的一线强化治疗方案，但又能够耐受一定程度的全身性治疗，那么可以选择降低剂量的FOLFOX方案，或氟嘧啶类单药治疗，或者相关的靶向治疗方案。

　　在这类型的患者中，HER2是一个值得关注的靶点。若患者存在HER2阳性的情况，可以将HER2抑制剂等抗HER2方案作为选择。

　　●氟嘧啶类+贝伐珠单抗(无相关禁忌症);

　　●西妥昔单抗/帕尼单抗(RAS/BRAF野生型);

　　●HER2抑制剂(HER2阳性);

　　●其它靶向治疗药物(需为对应基因型)。

　　MSI-H/dMMR型

　　这部分患者使用免疫治疗的效果很好，因此可以使用以PD-1抑制剂为基础的免疫治疗，尤其是单药治疗或双免疫联合治疗，无需联合化疗。

　　但对于肿瘤负荷很高的患者，可以考虑先使用化疗降低原发病灶进展的风险。此时可以使用单独化疗方案，或者免疫+化疗的联合方案。不过目前并没有临床试验能明确证实联合方案的疗效一定强于单独化疗，因此患者无需盲目追求“药越多越好”，应当结合自身情况量力而行。

　　总的来说，关于结直肠癌的治疗方案选择，我们主要参考这几个维度：患者是否有RAS/BRAF突变;患者是否存在MSI-H/dMMR;患者是否能够耐受强化治疗;原发病灶位于左侧还是右侧;患者是否有其它可用于指导靶向治疗的突变类型。

　　在结直肠癌仅能使用氟尿嘧啶治疗的时代，患者的生存期不足1年;但如今，晚期结直肠癌的化疗方案越来越丰富，再加上靶向治疗与免疫治疗的加入，患者的中位生存期已经接近3年。

　　我们相信，随着这些先进的精准治疗方案的发展，将有越来越多的结直肠癌患者，有机会用上疗效更好、副作用更少的新方案。