食道癌放疗,不同时期食管癌放疗方案如何选择

　　食管癌也称食道癌，在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。食道癌50%左右发生在食道中段，30%在下段，20%在上段，很少发生于颈段。上段食道癌术中易损伤喉返神经及气道;中段食道癌术中易损伤气道隆突、肺门、心包、主动脉弓、降主动脉、奇静脉及胸导道而发生各种不同并发症。

　　食管癌诊断与治疗的流程图

　　食管癌多发于哪些部位

　　食道是消化器官最狭窄的一根道腔，而且它还有三个狭窄处。这三处狭窄是属于正常情况，与肿瘤引起的狭窄完全不同，并不影响进食，称为生理缩窄部。这三处生理狭窄尤其是第二、第三处狭窄为食道疾病的多发部位，如瘢痕、挛缩和憩室等，也常常是食道癌的好发部位。

　　食道的三个生理狭窄

　　第一个狭窄位于食道的起端，即咽与食道的交接处，相当于环状软骨和第6颈椎体下缘，由环咽肌和环状软骨所围成。

　　第二个狭窄在食道入口以下7cm处，位于左支气道跨越食道的部位，相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平，由主动脉弓从其左侧穿过和左支气道从食道前方越过而形成，该部位是食道内异物易存留处。

　　第三个狭窄是食道通过膈肌的裂孔处。该裂孔由右向左呈向上斜位。在行食道钡餐造影时，可见到食道的这三个压迹。当左心房出现病理性扩大时，第三个压迹更为显着。

　　食管癌如何分段

　　食管分段的UICC标准

　　食管分段的AJCC标准

　　不同时期食管癌患者如何选择放疗

　　放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分，目前食管癌的放射治疗有术前、术后、根治性及姑息放疗这四种主要的治疗方式。

　　我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会;而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感。此时，就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者生存。

　　可手术食管癌，经术前放疗后，5年生存率可由33%提高至47%。不可手术食管癌，也在应用先进的调强放疗技术和同步放化疗后，5年生存率从单纯放疗时代的5%提高到现在的15%～20%。

　　因此，目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。

　　食管癌放疗适应证

　　1.术前新辅助放疗/同步放化疗

　　能耐受手术的T3～4N+ M0

　　备注：不可手术食管癌术前放疗后如转化为可手术，建议手术切除。如仍不可手术，则继续行根治性放疗。

　　2.术后辅助放疗/同步放化疗

　　①R1(包括环周切缘+)或R2切除。

　　②R0切除，鳞癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴结被膜受侵;腺癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素(低分化，脉管瘤栓，神经侵犯，<50岁)的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。

　　目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治疗顺序。一般建议R1或R2切除后，先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗。R0切除术后，鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗;腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗。

　　3.根治性放疗/同步放化疗

　　①T4bN0～3。

　　②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌5cm。

　　③经术前放疗后评估仍然不可手术切除。

　　④存在手术禁忌证。

　　⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等。

　　⑥患者拒绝手术。

　　4.姑息性放疗

　　①术后局部区域复发(术前未行放疗)。

　　②较为广泛的多站淋巴结转移。

　　③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状。

　　④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗。

　　⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况。

　　⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。

　　正常组织剂量

　　●肺 平均剂量≤15-17Gy，两肺V20≤30%，V30≤20%;同时化放疗者V20≤28%。

　　●心脏 V40≤40-50%。

　　●胃 V40≤40-50%(不能有高剂量点)。

　　●脊髓 平均剂量9-21Gy，和0体积剂量≤45Gy/6周。

　　本文参考资料：

　　1.《国家卫健委——食管癌诊疗规范之放射治疗(2018年版)》，国卫办医函〔2018〕1125号

　　2.《一文归纳食管癌放疗要点》，作者haixin，医脉通

　　内容来源:放疗前沿