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　　横纹肌肉瘤质子治疗案例

　　来自英国的艾玛·佩顿(Emma Payton)被诊断出患有肺泡横纹肌肉瘤时才8岁。

　　艾玛的母亲特蕾西·佩顿(Tracey Payton)得知这个消息时感到震惊而痛苦。“这是为人父母能听到的消息中最可怕的。”她说，“如果可能的话，我宁可和艾玛交换，替她承担这一切。”

　　她的茫然和痛苦并不是个例。尽管软组织肉瘤是一种非常罕见的癌种，但在全英国范围内，每年确诊的人数仍保持在3300例左右。

　　艾玛接受了九次化疗，加一次额外的化疗临床试验。之后她进行了肿瘤切除手术，由于病灶位置比较危险，手术持续了整整9个小时。

　　在这些治疗之后，她仍然需要接受放疗。

　　遗憾的是，接受过评估之后，医学顾问告诉佩顿，她的女儿并不适合常规放射疗法——病灶的位置使常规放疗对艾玛来说太过危险。结合艾玛的年龄与病例特点，专家向她推荐了质子疗法。

　　即使有专家的推荐，佩顿仍然感觉非常紧张。“我对儿童肿瘤或者放疗一无所知，但我们的医学顾问告诉我们，常规放疗会对艾玛的发育和未来发展有害，因为她的肿瘤长在脸上。”她说，“而质子疗法能够降低这些不良事件，保护艾玛的未来发展，因此我们必须这样做。”

　　在全家人的陪伴下，艾玛前往奥克拉荷马州接受了质子治疗。治疗共分为23个短疗程，持续了八周的时间。直到治疗的最后一天，艾玛亲手敲响了钟声，以纪念这次治疗之旅的结束。

　　她的治疗非常成功，艾玛的家庭再次恢复了幸福和快乐。质子疗法为这个家庭带来的不只有健康与感动，还有一份明朗的未来。

　　横纹肌肉瘤的治疗现状——5年生存率30%、长期伤害严重

　　横纹肌肉瘤是第三常见的中枢神经系统外儿童肿瘤，发病率约为43/十万人/年，约2/3发生于7岁以下的儿童，是威胁儿童生命健康的癌种之一。

　　横纹肌肉瘤可能发生于患儿身体的任何一个部位，约15%~25%的患儿会发生转移，转移性横纹肌肉瘤患儿的5年生存率仅有约30%。患儿通常不出现发热、体重减轻等全身症状，但固定肿瘤包块的侵犯可能造成器官发育或功能障碍。

　　针对横纹肌肉瘤，目前临床上推荐采用以手术为主的综合治疗方案。但当病灶位置特殊或体积过大、浸润严重等时，手术可能造成器官损伤或功能不全，考虑到患儿的未来成长与发展，并不推荐进行扩大切除。

　　因此，绝大多数患儿，尤其是有残留肿瘤病灶或术后微小残留病灶的患儿，及中度风险或高风险患儿，推荐进行放射治疗以进一步提升疗效。

　　根据患儿病灶部位的不同，放疗的主要部位可能包括头颈部、盆腔、四肢等。横纹肌肉瘤对放疗敏感，儿童患者对于放疗更为敏感、疗效更显著，但可能造成的副作用也更加严重。

　　对于儿童来说，放疗最严重的不良反应在于影响器官生长发育及智力成长，及导致二次肿瘤。头部放疗可能影响儿童智力发育，盆腔放疗可能导致儿童性腺发育不良或发生二次肿瘤。严重的副作用限制了很多患儿接受充分的治疗，导致预后效果欠佳。

　　但质子疗法的出现，很大程度上弥补了传统放疗(光子疗法)的不足，在进一步提升疗效的同时减轻了不良反应，让更多患儿能够接受更有效的治疗。

　　多项研究结果证实，质子疗法疗效稳定、安全可靠

　　2年生存率84%、无病生存率73%

　　一项研究中纳入所有患儿中位年龄3.7岁;其中Ⅰ期患儿1例，Ⅱ期患儿5例，Ⅲ期患儿51例，Ⅳ期患儿2例;肿瘤部位包括脑膜旁(48.3%)、眼眶(23.3%)、膀胱及前列腺(8.3%)、四肢(3.3%)、会阴部及肛门区域(3.3%)等。

　　所有患儿中位随访28.7个月，整体2年总生存率84%、无病生存率73%;肿瘤位于脑膜旁的患儿2年局部控制率77%，位于其他部位患儿2年局部控制率91%。

　　在不良反应方面，由放射引起的3级以上毒性反应发生率为28%，包括口腔粘膜炎、红斑和干眼症等，无一例发生4级或5级毒性反应;在长期不良反应方面，仅有2例患儿发生3级毒性反应，分别为慢性中耳炎及角膜炎，无4级或以上长期毒性反应。

　　2年生存率84.8%、无进展生存率72.4%

　　在一项日本的研究中，共纳入55例患儿，中位年龄5岁;其中Ⅰ期患儿1例，Ⅱ期患儿11例，Ⅲ期患儿37例，Ⅳ期患儿6例;其中COG低风险患儿9例，中风险患儿39例，高风险患儿7例。

　　所有患儿中位随访24.5个月，1年及2年总生存率分别为91.9%和84.8%;COG低风险患儿1年及2年生存率分别为100%和100%，中风险患儿分别为97.1%和90.1%，高风险患儿分别为57.1%和42.9%。

　　图示为所有患儿的总体生存率(OS)、无进展生存率(PFS)和局部控制率(LC)

　　图示为不同COG危险度患儿的总生存率

　　2年生存率88.9%、无病生存率76.9%

　　另一项研究中纳入46例患儿，中位年龄5.1岁;所有患儿中位随访2.9年，预估2年局部控制率为83.8%、无转移生存率为87.8%、无病生存率为76.9%、总生存率为88.9%。

　　在不良反应方面，研究中未观察到3级或以上的急性或晚期毒性反应。

　　5年生存率64%、无病生存率59%

　　一项麻省总医院的研究中，所有患儿中位年龄3.4岁;中位随访5.0年，5年无病生存率59%、总生存率64%。

　　图示为患儿无病生存率及总生存率

　　整体来说，质子疗法治疗儿童横纹肌肉瘤疗效稳定，患儿生存率整体较高。

　　什么是质子疗法

　　质子疗法属于放射治疗的一种，治疗时采用质子束对病灶进行照射。质子释放的能量是远远大于普通放疗(光子疗法)中所使用的X射线的，X射线的能量为4~18 MeV，质子的能量却可以达到70~230 MeV。

　　质子是相对较重的带正电的粒子，它们会在击中目标时停止。而X射线束由光子组成，光子是几乎没有质量的粒子，它们会一直穿过身体，包括健康的组织。

　　图中所示为光子疗法(绿色)与质子疗法(蓝色)在照射时的剂量变化。纵轴为照射剂量，横轴为进入人体的距离。

　　我们可以清楚地看到，X线(光子束)在进入人体时及进入人体后较短距离内就会达到一个很高的放射剂量，此后逐渐下降。直到照射至病灶部位时，剂量强度仅仅约为最高峰的50%。且在经过病灶部位后，仍会保持一定的剂量，缓慢衰减。

　　而质子束在进入人体后，剂量基本保持平稳，直到照射至病灶部位时升高并达到高峰，释放最大的能量;并在经过病灶部位后迅速降低，在很短的距离内衰减至0，对于病灶部位后方的正常组织造成的放射很小。

　　图中为传统放射治疗(上)与质子治疗(下)所造成的辐射范围比较，红色标示区域为肿瘤病灶区域，也是进行放疗时我们期望放射剂量主要集中的区域;色块从红色到蓝色示放射剂量从高到低。

　　我们可以清楚地看到，采用传统光子疗法，射线会贯穿患者头颈部，除病灶部位外，还对大量健康组织进行了照射。

　　而采用质子疗法，质子束会在抵达肿瘤部位、释放大量能量后迅速衰减，对于正常组织造成的照射剂量远低于光子疗法。

　　总得来说，在保持病灶部位所受放射剂量一致的情况下，两种质子治疗方案对于病灶以外的正常组织造成的放射剂量均低于光子方案。且质子治疗方案最大的特点是，质子束在击中病灶区域后剂量迅速降低至零;光子束却会一直穿过人体，剂量缓慢衰减，至穿出人体。

　　质子疗法治疗横纹肌肉瘤的优势有哪些

　　横纹肌肉瘤属于对放疗比较敏感的癌种，而2/3的横纹肌肉瘤患者为7岁以下的儿童，对于放疗尤其敏感。因此采用质子疗法治疗横纹肌肉瘤具有诸多优势：

　　放射剂量更集中于病灶部位

　　采用光子疗法时，接近50%的放射剂量会在抵达病灶部位前或经过病灶部位后才释放;而采用质子疗法治疗，质子束能够携带的能量更高，同时在抵达病灶部位时才会释放最大的剂量。由于质子疗法的放射剂量更加集中于指定部位，因此比起光子疗法，质子疗法更擅长治疗明确范围的病灶。

　　安全性更好

　　根据病灶部位不同，横纹肌肉瘤的照射部位主要包括头部、盆腔等。对于儿童来说，采用放射疗法照射这些部位，可能造成的短期不良反应包括粘膜损伤、听力损伤等，长期不良反应包括智力发育障碍、生殖系统发育障碍等，严重影响患儿身心健康。

　　质子疗法的照射更加“精准”，且其在释放最大剂量后迅速衰减的特性，能够尽可能地降低对于病灶部位后方正常组织造成的伤害。

　　治疗过程中痛苦更少

　　质子治疗的过程中，患者的疼痛感与灼热感比常规放射治疗更轻微，基本不需要住院接受治疗。

　　通常来说，患儿对于治疗的依从性比较差，对于痛苦的耐受能力也比较低，因此更需要痛苦小的治疗方案，提升治疗的效果。

　　二次肿瘤发生率更低

　　头颈部放射和盆腔放射都有一定概率造成二次肿瘤，且儿童接受放射治疗时发生二次肿瘤的概率更高。而质子疗法对于正常组织造成的放射剂量更小，可以有效避免二次肿瘤的发生。

　　更适合儿童患者

　　儿童患者对于放射治疗更加敏感，疗效与不良反应都会更加显著，因此在使用常规光子放疗的时候存在诸多顾虑。质子疗法的特点正弥补了传统光子放射疗法的缺陷，减少了不良反应，同时放大了放射疗法的优势，使疗效更加显著。

　　通常来说，只要是允许采用放射治疗的肿瘤，都可以考虑采用质子治疗来将正常组织受到的伤害降到最低。对于儿童患者来说，质子治疗的疗效比较理想，且患儿远期生存率及生存质量更佳。

　　与成人肿瘤不同，儿童肿瘤的治疗目标不仅包括从肿瘤中恢复、缓解，同时降低复发风险，还应尽可能保障患儿心理健康与生理健康的恢复以及成长，同时为患儿融入社会、获得教育及未来谋取职位提供基本的条件。

　　传统手术对患儿造成的创伤很大，其伤害可能伴随儿童终生。而采用放射疗法，一旦造成晚期毒性，对于儿童的伤害也难以挽回。

　　质子疗法被誉为“放疗的最高技术与未来趋势”，代表着放射疗法更高精度、更小副作用的发展方向，是当前研究的热门之一。相信在不远的将来，国内患者一定可以以更加“亲民”的价格与更加方便的途径，享受这一高端科技带来的健康与便利。

　　大咖坐镇,质子专家远程免费会诊燃爆酷夏

　　全球肿瘤医生网建立全球质子治疗会诊中心，为让更多癌症患者获益于质子治疗，特定期邀请国内权威质子治疗专家：张建光主任，作为会诊中心特约专家，为您提供质子治疗咨询、评估及远程会诊! 通过视频软件远程会诊的模式，患者既不用千里迢迢去外地求医，坐在家里就能随时随地得到顶尖专家指导及治疗方案，更多的癌症患者受益!

　　主要招募癌种：

　　头颈部肿瘤：复发性头颈癌、喉癌、下咽癌、舌癌、鼻咽癌等

　　儿童肿瘤：髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、视神经脑膜瘤等

　　脑瘤：颅底脑膜瘤、室管膜瘤、胶质瘤、胶质母细胞瘤等(成人及儿童)

　　肺癌

　　食管癌

　　会诊名额： 5名

　　报名日期： 2020.7.1起接受报名

　　会诊形式： 远程视频会诊

　　本期专家： 张建光主任

　　报名电话： 400-626-9916

　　会诊流程：

　　1、患者报名，提交申请，将病历资料发给全球肿瘤医生网进行初步评估

　　2、适合的患者或家属，预约专家时间，准时参加远程视频会诊

　　3、质子治疗专家为癌症患者会诊

　　4、全球肿瘤医生网整理会诊记录，发给患者或者家属

　　5、需要面诊的患者，全球肿瘤医生网将全程协助预约专家及后续的质子治疗

　　质子专家风采

　　张建光

　　主任医师，淄博岜山万杰医院，肿瘤研究所所长

　　华人肿瘤放射治疗协作组执行委员会委员

　　华人肿瘤放射治疗协作组肝癌工作委员会委员

　　山东省疼痛研究会肿瘤化疗专业委员会委员

　　淄博市医学会肿瘤放射治疗学专业委员会委员

　　淄博市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员

　　中国抗癌协会临床肿瘤协作中心会员，中华医学会会员

　　主要经历：

　　1999年7月毕业于白求恩医科大学放射治疗专业;2005年10月~2006年10月在复旦大学附属肿瘤医院进修;2004年开始质子治疗患者;2016~2017年在美国哈佛大学医学院附属麻省总医院质子中心访问学者，交流和学习质子治疗技术。

　　主要贡献：

　　国内第一部系统总结质子治疗临床实践的专著《质子放射治疗图谱》副主编，先后在各级医学杂志上发表《质子治疗在乳腺癌术后放射治疗中的应用》、《质子放射治疗在非小细胞肺癌中的应用》、《前列腺癌的质子治疗》、《质子束治疗肝细胞癌的临床价值和预后因素分析》等学术论文近20篇。

　　作为质子治疗方面专家，参加国家科技部的国家重点研发计划。从事肿瘤放射治疗工作近20年，擅长鼻咽癌、喉癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、结直肠癌等全身各部位肿瘤放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗及血管瘤等部分良性肿瘤的放射治疗，尤其是质子治疗方面具有丰富的临床经验。先后在日本、美国召开的国际质子重离子大会上交流文章和经验。

　　参考文献及封面图片来源

　　https://www.christie.nhs.uk/patients-and-visitors/services/protons/patient-stories/emma-payton