多发性骨髓瘤的标准治疗方案有哪些,多发性骨髓瘤的新疗法有哪些

　　多发性骨髓瘤是B细胞淋巴瘤的一种，又被称为浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤。这类肿瘤占血液系统恶性肿瘤的17%左右，常见于老年人群，男性比女性更高发。

　　乍一听起来，这是一种很有特点的血液系统肿瘤。但事实上，多发性骨髓瘤是最容易被“误诊”、“漏诊”的癌症之一。这类恶性肿瘤的症状复杂且“不典型”，大量患者错误地求助于肿瘤以外的其它科室，进而被“误诊”为其它疾病。

　　多发性骨髓瘤诊断的"五大错"

　　多发性骨髓瘤患者最常见的症状或体征，包括6类：贫血(约70%~90%)，骨痛(约60%)，肌酐升高(约50%)，疲劳/全身无力(约30%)，高钙血症(约30%)，体重减轻(约20%~30%)。

　　但这些症状或体征的特异性并不强，“不够典型”，很可能会被误诊为其它的“老年常见病”。

　　大约70%~90%、甚至超过90%的多发性骨髓瘤患者有贫血的表现，再加上部分患者存在体重减轻、甚至减轻多达9公斤以上，以及比较普遍的疲劳与乏力表现，因此很多患者会被收治入营养科，按照营养性贫血治疗。

　　大约60%的患者存在骨痛，部分表现为溶骨性骨破坏，有可能被误诊为实体瘤，按照原发部位不明的转移瘤治疗。

　　近50%的患者存在肌酐升高、尿蛋白阳性及低白蛋白血症，这是肾病最常见的表现;老年慢性病患者又常见肾功能降低或肾炎，容易被忽视。

　　高钙血症也不是特异性表现，这种症状更常见于原发性甲状旁腺功能亢进，且在人群中检出率更高，可接近20%，恶性肿瘤来源的高钙血症容易被忽视。

　　此外，多发性骨髓瘤还会导致免疫功能降低，因此更容易发生长期、慢性或频繁的感染。值得注意的是，部分患者由于骨痛等原因导致胸廓活动度下降，容易继发肺部感染。

　　总结起来，超过一半的多发性骨髓瘤患者经历过或正在经历“误诊”。有的患者在诊疗过程中很快纠正了“错误”，重新诊断、接受了正确的治疗，仍然有比较好的预后;但也有一些患者，误诊时间达到数年之久，完全错过了治疗的最佳时期，甚至错失了治愈的希望。

　　如何治疗?这两类方案是关键

　　对于多发性骨髓瘤患者，初始治疗有两类非常关键的方案：

　　1、自体移植

　　即患者自身造血干细胞回输。这是最有希望治愈多发性骨髓瘤的方法之一，但由于造血干细胞来自患者本人，因此这种治疗方案仍有不低的复发率。

　　主要流程：提取患者自身造血干细胞→3~6个月化疗清除血细胞及免疫细胞→将造血干细胞回输入患者体内。

　　优缺点：复发率比异体移植高，但不容易出现排斥反应，患者生活质量比较好。与仅接受化疗的患者相比，接受自体移植的患者中位无进展生存期可以延长超过20个月。

　　主要用于65岁以下的患者，部分患者可能不适合自体移植：

　　●年龄>77岁;

　　●肝硬化;

　　●ECOG评分3~4分，除非是因骨痛而引起的;

　　●纽约心脏协会(NYHA)功能状态Ⅲ级或Ⅳ级。

　　肾损伤或正在进行透析的患者可以接受自体移植，但是相关死亡率增加。

　　2、化疗

　　三药联合化疗方案优于双药方案，四药方案则适用于高危型患者;对于体能状态差、无法耐受三药方案的虚弱患者，才会考虑使用双药方案。

　　标准治疗方案(三药)：

　　●硼替佐米+来那度胺+地塞米松

　　●达雷木单抗+来那度胺+地塞米松

　　●【首选】硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松(VCd)

　　●硼替佐米+沙利度胺+地塞米松

　　非标准治疗方案(三药)：

　　●【全口服】伊沙佐米+来那度胺+地塞米松

　　●卡非佐米+来那度胺+地塞米松

　　四药方案：

　　●达雷木单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松(DVRd)

　　●达雷木单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松(DVTd)

　　●达雷木单抗+硼替佐米+美法仑+泼尼松(DVMP)

　　双药方案：

　　●来那度胺+地塞米松(Rd)

　　●硼替佐米+地塞米松(Vd)

　　什么是"五难治性疾病"?该如何应对?

　　一般来说，难治性疾病被定义为在接受标准剂量的特定治疗时或60天内进展。对于以下五类方案均难治的患者，被称为“五难治”：

　　●抗CD38单克隆抗体(如达雷木单抗、伊沙妥昔单抗)

　　●来那度胺

　　●泊马度胺

　　●硼替佐米

　　●卡非佐米

　　非五难治性疾病的患者，即使已经接受过三线或更多的治疗，可以选择联合治疗，方案中包括仍敏感的药物。

　　难治、多重耐药的患者，可以考虑以下两种方案，或尝试一些正在进行临床试验的新方案：

　　1、抗BCMA方案

　　包括靶向治疗药物以及嵌合抗原受体T细胞疗法(CAR-T疗法)。

　　2、VDT-PACE方案

　　硼替佐米+地塞米松+沙利度胺+顺铂+多柔比星+环磷酰胺+依托泊苷。这是五难治患者的强化治疗选择，通常作为体能状态良好的患者的过渡性治疗选择。

　　这5类新方案,也值得尝试

　　临床上，还有一些新的、在研的治疗方案，包括CAR-T疗法、双特异性抗体、ADC等等，在多发性骨髓瘤的治疗中有不错的潜力。

　　1、BCMA靶向CAR-T疗法

　　这也是目前多发性骨髓瘤发展最快、成果最多的方向之一。

　　Ide-cel(Abecma)：至少4线治疗后复发或难治性多发性骨髓瘤患者，完全缓解率28%;

　　西达基奥仑赛注射液(LCAR-B38M，JNJ-4528，Cilta-cel，Carvykti)：至少4线治疗的难治性多发性骨髓瘤患者，整体缓解率为89.6%，完全缓解率为77.1%。

　　伊基仑赛注射液(福可苏，CT103A)：全人源，整体缓解率94.9%，其中完全缓解率68.4%;

　　Zevor-Cel(CT053)：小型试验中整体缓解率100%;

　　ARI0002H：整体缓解率93%，其中完全缓解率63%;

　　HPN217：疾病控制率88%，其中完全缓解率25%。

　　2、BCMA/CD3双靶向疗法

　　Elranatamab(PF-06863135)是一款BCMA/CD3靶向的双特异性抗体，目前已经获得了FDA授予的优先审查、突破性疗法称号、孤儿药指定以及快速通道资格。根据Ⅱ期MagnetisMM-3试验(NCT04649359)队列A的结果，Elranatamab治疗的整体缓解率为61.0%，其中包括了55.3%的非常好的部分缓解(或以上)率以及27.6%的完全缓解率。

　　根据2022年ASH年会上公布的其它数据，接受治疗的患者，9个月缓解持续率为84.4%，9个月无进展生存率为63.0%。更早期的数据显示，多达90.4%的患者持续缓解超过6个月。

　　3、BCMA靶向ADC

　　抗体偶联药物(抗体-药物偶联物，ADC)是一类“升级版”的靶向治疗药物，BCMA这个靶点与这个全新的药物类型的结合，同样颇具潜力。

　　Belantamab-Mafoodin(GSK2857916)是一种BCMA靶向的ADC，在早期的DREAMM-1试验中整体缓解率为60%，DREAMM-2试验的整体缓解率为31%。

　　4、CD38/CD3双靶向疗法

　　双特异性抗体，即“双抗”，是一类能够同时靶向两个靶点的药物。这类药物通常有更好的响应率，对于一些单靶点药物难治的患者也有疗效。举例来说，国产的CD38/CD3双特异性抗体Y150，已经开始进行国内的临床试验。

　　5、BCMA/CD19双靶向疗法

　　FasTCAR-T Cells(GC012F)是一款BCMA/CD19双靶向的T细胞疗法，一线治疗高风险多发性骨髓瘤患者。2022年ASH大会上公布的数据显示，GC012F的整体缓解率一度达到了100%，88%的患者能够达到严格的完全缓解;所有接受治疗的患者评估微小残留病灶(MRD)阴性持续时间均超过12个月。

　　总得来说，多发性骨髓瘤的新药还是很多种多样的，尤其是针对既往方案难治、耐药甚至“五难治”的患者，新药与新方案层出不穷。