非小细胞肺癌EGFR ex20ins突变怎样治疗

　　一位64岁的男子，T先生，因为持续加重的呼吸困难与疲劳前往就诊，确诊了Ⅳb期肺腺癌。从既往史来看，T先生没有吸烟史，有高血压和高胆固醇血症，但一直用药控制良好。

　　如今患者已经坐在了面前，作为一名主治医生，你会为T先生选择什么检测方案?

　　A. 二代测序(NGS)

　　B. 液体活检

　　C. 聚合酶链反应(PCR)

　　D. 免疫组化(IHC)

　　E. 其它

　　我们来一项一项分析优势。

　　二代测序是目前投入临床广泛应用的检测手段当中最全面、准确度也比较高的一种，一次检测可以全面地得到与诊疗相关的大量基因的突变情况;液体活检的标本是血液、胸水等体液，且可以进行二代测序，在无法取得组织的情况下同样可以得到比较准确而全面的结果;PCR针对单点突变、小插入或缺失，优势是快速出结果;免疫组化用于在细胞、亚细胞水平检测各类抗原物质，包括多肽以及蛋白质等，因此HER2、PD-L1等的检测都主要依赖这类方式。

　　T先生所患的是肺腺癌，提炼其病例特点，可以得到这样几项重点：年龄在主流发病年龄的区间里;性别为男性，但没有吸烟史，且为肺腺癌，因此考虑基因突变概率大。

　　这些患者情况是有很大的意义的。举例来说，肺腺癌+亚洲人+女性+从未吸烟，这样的组合，仅EGFR基因的突变检出率就可以达到50%~60%;肺鳞癌+长期吸烟史，这样的组合，包括EGFR在内的各类有靶向治疗价值的驱动基因，突变率加在一起可能也就5%左右;肺鳞癌+从未吸烟，突变率会稍微高一些，但也仅有约10%~15%。

　　当然，也不是说肺鳞癌患者就没有基因突变，只是肺鳞癌当中检出率较高的基因突变型对于靶向治疗价值不大。例如TP53突变，在男性或吸烟的肺鳞癌患者当中占比很高，在肺鳞癌当中比例接近30%~40%，但目前尚未有针对性的药物获批。

　　回到T先生的案例上来。T先生的病例特点决定了他应当尽可能地多检测一些与肺腺癌(非小细胞肺癌)的靶向治疗与免疫治疗相关的靶点，因此医生为他选择了一套“组合拳”，二代测序(NGS)+荧光原位杂交(FISH)+免疫组织化学(IHC)。

　　但另一个问题来了——T先生非常急着开始治疗，但上面的三项检测结果都没返回。由于在前期的文章当中我们已经带大家对比过顺铂/卡铂、化疗/化疗+抗血管/化疗+免疫等方案作为“检查结果还没回来”的患者的一线治疗方案的优劣，这里就不重复说明了。总之，T先生率先用上了双联化疗作为一线治疗，顺铂+培美曲塞，参与讨论的专家表示卡铂+培美曲塞也可以考虑。

　　然后，患者的二代测序结果才返回，提示有EGFR外显子20插入(ex20ins)突变。现在，在一线化疗(有效)后4个月，患者疾病进展，但尚无脑转移，应当尝试下面哪种方案?

　　A. 阿米万他单抗

　　B. 化疗

　　C. 化疗+贝伐珠单抗

　　D. 化疗+免疫检查点抑制剂

　　E. 莫博赛替尼

　　F. 其它靶向治疗药物

　　首先在这里我们强调一下，这个阶段患者完全是可以转投临床试验的——体力状态尚可，没有脑转移，前期接受了一线化疗耐药，明确存在EGFR ex20ins，又没有耐药突变。只要直接将病例提交给我们，专业的医学顾问们就会忙活起来，根据患者的情况筛选合适的临床试验项目，完全不需要患者费心费力。

　　当然，作为一名正在接受治疗的患者，T先生目前想要选择已经上市的药物也是非常合理的。莫博赛替尼已经在国内上市，阿米万他单抗也获得了FDA的批准，尽管国内未上市，但也可以通过医疗先行区等渠道获得，大家可以直接询问APP客服。

　　这两款药物都已经在临床试验当中取得了非常不错的数据，显然在选择中的优先级要高于基于化疗的各种方案。那么，在这两款药物之间，该如何选择呢?

　　从疗效上来说，阿米万他单抗的数据比莫博赛替尼更好，缓解率高出了大约10%(40% vs 28%)，无进展生存期也有一些优势(8.3个月 vs 7.3个月)。不过两款药物对于脑转移患者的疗效都不太确定，需要斟酌。但是在患者没有脑转移的时候(就像案例当中的T先生一样)，这两款药物都可以列为选择。

　　当然，这只是纸面上的数据，实际应用当中还需要考虑其它的因素。比如用药方式，阿米万他单抗为静脉注射，每周(后期为每2周)给药，因此患者接受治疗的频率更低，尤其适合可能忘记每天定时服药的患者;而莫博赛替尼需要每日口服，无创伤，更适合不想接受注射的患者。

　　还有一点值得注意，这两款药物的结构上完全不同，阿米万他单抗是EGFR/MET双靶点抑制剂，莫博赛替尼基于奥希替尼进行改造，因此两款药物基本上没有交叉耐药，NCCN指南也认可患者对于其中一款药物耐药之后可以换用另一款。

　　因此，T先生的选择可以圈定在A. 阿米万他单抗和E. 莫博赛替尼之间。如果情况允许，两款药物都比较方便得到，可以先用阿米万他单抗，耐药之后再用莫博赛替尼;如果只能用上在国内上市的，可以选择莫博赛替尼;如果情况不允许，或者患者有意向，也可以直接转而寻求新药的临床试验，目前在研新药当中有很多药物潜力都比较不错。