胰腺癌早筛有意义吗,胰腺癌早期筛查项目、筛查方法、筛查人群有哪些

　　胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，5年生存率约为10%。据全国肿瘤登记中心统计，胰腺癌占我国肿瘤发生率的第9位，死亡率占第6位，主要原因在于早期诊断困难。研究报道从胰腺发生病变开始到发展为转移性胰腺癌需要近21年的时间，这为胰腺癌的早期筛查提供了足够的时间窗。

　　中华医学会消化内镜学分会胰腺疾病协作组牵头，组织国内胰腺疾病领域专家，结合国内外研究进展，采用改良Delphi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对胰腺癌早期筛查的目标、目标人群、起始筛查年龄、随访间隔、筛查项目及手术时机等问题，共提出了26条推荐意见。由南京大学医学院附属鼓楼医院消化科成立共识起草小组对共识意见进行起草和修订，最终制定本共识意见。

　　高危人群胰腺癌筛查处理决策流程图

　　注: PanIN，胰腺上皮内瘤变;MRI，核磁共振成像;MRCP，磁共振胰胆管成像;EUS，超声内镜;CT，计算机断层成像;HbA1c，糖化血红蛋白;EUS-FNA，超声内镜引导下细针穿刺活检;MPD，主胰管。

　　01、胰腺癌早期筛查的目标

　　推荐意见1：发现Ⅰ期胰腺癌和高级别胰腺上皮内瘤变(pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN)是胰腺癌早期筛查的目标。(证据质量：A，推荐强度：强)

　　Ⅰ期胰腺癌(T1N0M0/T2N0M0)局限于胰腺原位，肿瘤最大径≤4 cm，无淋巴结或远处转移，属可切除性胰腺癌，行根治性切除术结合辅助性化疗可显著延长患者的总体生存期。

　　02、胰腺癌早期筛查的目标人群

　　推荐意见2：不推荐对无症状非高危人群进行胰腺癌筛查。(证据质量：D，推荐强度：弱)

　　推荐意见3：遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊性肿瘤这4类人群为胰腺癌高危人群，推荐进行胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　胰腺癌的发病率不高，年发病率约为12.9/10万人。结合成本效益的考虑，不推荐对无症状的非高危人群进行胰腺癌筛查。

　　胰腺癌高危人群主要包括以下四大类：遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎及胰腺囊性肿瘤，这4类人群发生胰腺癌的风险较一般人群高，在他们中进行早期胰腺癌筛查有助于提高检出率，同时降低筛查成本，提高社会效益。另外本共识建议，在随访中剔除高龄、基础状态差、不能耐受外科手术的患者。

　　2.1)遗传性胰腺癌高危个体

　　推荐意见4：推荐对具有胰腺癌家族史的个体进行胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见5：无论患者是否有胰腺癌家族史，推荐对Peutz-Jeghers综合征的患者[种系丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶11(serine-threonine kinase 11, STK11) 基因突变携带者]以及种系细胞周期蛋白依赖激酶抑制剂2A(cyclin dependent kinase inhibitor 2A, CDKN2A) 基因突变携带者进行胰腺癌早期筛查。(证据质量：A，推荐强度：强)

　　推荐意见6：BRCA1、BRCA2、BRCA2定位协作基因(PALB2)、共济失调症突变蛋白( ATM)、mutL同源物1( MLH1)、mutS同源物2(MSH2)、MSH6或腺瘤性结肠息肉病基因(adenomatous polyposis coli, APC)突变携带者，且至少有1个受累的一级亲属，推荐对其进行胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　遗传性胰腺癌高危个体指具有胰腺癌家族史或已证实携带胰腺癌易感基因(以下简称突变携带者)的个体。如果1个家庭中至少有2个互为一级亲属的成员被诊断为胰腺癌，则认为其具有胰腺癌家族史。胰腺癌家族史家系中的个体患胰腺癌的风险与具有患胰腺癌的一级亲属的数量直接相关，有1个患胰腺癌一级亲属的个体患癌风险为一般人群的4~6倍，当一级亲属患癌数量达到3人时，该个体患癌风险增加至一般人群的17~32倍。随着家族中胰腺癌发病年龄的降低，风险可能进一步增加。具有家族性胰腺癌的高危群体终生具有患胰腺癌风险。因此，建议对有胰腺癌家族史的个体进行胰腺癌筛查。

　　2.2)新发糖尿病

　　推荐意见7：50岁以上且体质量指数低和/或不明原因体质量减轻以及短期内血糖波动较大的新发糖尿病患者，推荐进行胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见8：无论年龄大小，遗传性胰腺癌高危个体中的新发糖尿病患者应接受胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　2.3)慢性胰腺炎

　　推荐意见9：推荐对慢性胰腺炎患者进行胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见10：阳离子胰蛋白酶原基因1(cationic trypsinogen gene 1, PRSS1) 突变携带的慢性胰腺炎患者的癌变风险较其他慢性胰腺炎患者明显升高。对病因不明的慢性胰腺炎患者，推荐进行基因突变检测，尤其是PRSS1突变检测。(证据质量：C，推荐强度：弱)

　　2.4)胰腺囊性肿瘤

　　推荐意见11：推荐对较高癌变风险的胰腺囊性肿瘤患者，包括黏液性囊性肿瘤(MCN)、实性假乳头状肿瘤(SPN)、囊性神经内分泌肿瘤(cNET)、胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)进行胰腺癌早期筛查。建议对MCN、SPN、cNET、主胰管型IPMN(MD-IPMN)和混合型IPMN(MT-IPMN)患者进行多学科讨论和择期外科切除术，将分支胰管型IPMN(BD-IPMN)患者纳入筛查程序。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　03、胰腺癌早期筛查的起始年龄

　　推荐意见12：有胰腺癌家族史的个体推荐胰腺癌起始筛查年龄为50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁;Peutz-Jeghers综合征患者或CDKN2A突变携带者推荐胰腺癌起始筛查年龄为40岁;BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突变携带者起始筛查年龄为50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见13：50岁以上新发糖尿病患者，若出现不明原因的体质量减轻和/或短期内血糖波动范围较大或新发糖尿病患者中有遗传性胰腺癌高危风险的个体，一经诊断，应开始接受胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见14：慢性胰腺炎患者推荐胰腺癌起始筛查年龄为40岁。(证据质量：B，推荐强度：弱)

　　推荐意见15：BD-IPMN患者诊断明确后，推荐开始接受胰腺癌早期筛查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　04、胰腺癌高危人群的随访间隔时间

　　推荐意见16：在没有胰腺异常，或无报警征象的情况下，对满足筛查条件的遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的监测间隔时间为12个月。若存在实性病变直径<10 mm或可疑实性病变;主胰管直径5.0~9.9 mm;无明显病变情况下主胰管局限性狭窄或扩张≥6 mm等报警征象，则监测间隔时间为3~6个月。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见17：对于BD-IPMN患者，在没有报警征象的情况下随访间隔取决于肿瘤大小，肿瘤长径<2 cm者随访间隔时间为12个月，直径2~3 cm者随访间隔时间为6个月。若出现新发糖尿病，IPMN所致的复发性胰腺炎，囊性肿瘤≥3 cm，增强的壁结节直径<5 mm，囊壁增厚强化，主胰管直径为5~9.9 mm，主胰管直径改变伴远端胰腺萎缩，血清糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)升高，囊性肿瘤增长速率>5 mm/2年和淋巴结肿大，则筛查间隔应缩短为3~6个月，同时报警征象为相对手术指征，可以经多学科讨论后，结合患者意愿，必要时择期手术切除。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见18：对于手术切除后患者，随访策略为：

　　(1)如果无残余病变，推荐术后每年复查CA19-9及MRI、EUS或CT检查;

　　(2)对于切缘低级别上皮内瘤变的患者，推荐每年至少进行2次CA19-9检测及MRI、EUS或CT检查。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　05、胰腺癌高危人群筛查项目

　　推荐意见19：初次检测使用空腹血糖和/或糖化血红蛋白A1c(hemoglobin A1c, HbA1c)+血清CA19-9联合MRI、EUS或CT检测。(证据质量：A，推荐强度：强)

　　推荐意见20：随访中定期检测空腹血糖和/或HbA1c+血清CA19-9，并交替使用MRI、EUS或CT检测。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　推荐意见21：在随访监测中若发现胰腺实性病变或有报警征象的胰腺囊性肿瘤，建议采用内镜超声引导下细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　06、胰腺癌高危人群的手术指征

　　推荐意见22：EUS-FNA病理结果为恶性或可疑恶性，推荐进行多学科讨论后择期手术切除。(证据质量：A，推荐强度：强)

　　推荐意见23：当实性病灶>10 mm，MPD狭窄或扩张≥10 mm，但EUS-FNA不能明确病变性质，推荐进行多学科讨论及手术探查进一步明确病变性质，必要时对病灶进行切除。(证据质量：A，推荐强度：强)

　　推荐意见24：对具有高危征象(出现实性病变、肿瘤相关的黄疸、增强的壁结节≥5 mm、MPD≥10 mm)的BD-IPMN患者推荐进行多学科讨论后择期手术切除。(证据质量：A，推荐强度：强)

　　07、针对胰腺癌高危人群的生活习惯

　　推荐意见25：建议患者戒烟戒酒，均衡健康饮食，并适度进行体育锻炼，避免肥胖。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　08、早期胰腺癌的筛查机构

　　推荐意见26：满足筛查条件的4类高危人群(遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性肿瘤)的胰腺癌监测应在胰腺专科中心进行。(证据质量：B，推荐强度：强)

　　引用本文:中华医学会消化内镜学分会胰腺疾病协作组. 中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见(2021，南京)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(5): 1016-1022. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.05.008.

　　执笔：沈珊珊(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)，李洪祯(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)，余媛媛(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)

　　审校：邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)

　　内容来源:医世象