乳腺癌放疗,乳腺癌患者仰卧位与俯卧位放疗技术的剂量学比较

　　早期乳腺癌患者生存时间更长，因此降低晚期毒性的放射治疗技术是非常重要的。在该研究中，对左侧乳腺癌患者的仰卧位和俯卧位放疗技术进行了剂量学比较。

　　01、研究背景

　　虽然保乳治疗后患者已采用仰卧式乳房照射技术，但也可提倡俯卧式乳房照射，以减少急性和晚期毒性，特别是对于下垂较大的女性。随着CT等影像学技术的不断发展，俯仰技术变得更加可行。俯卧位时，乳腺实质与胸壁之间的距离更大，有助于向目标输送足够的剂量，同时更好地保护心肺。

　　乳腺癌放疗过程中肺部暴露不可避免，会导致肺炎、肺纤维化和原发性肺癌的风险。虽然已证实仰卧位对乳腺癌的照射是有效的，但也存在剂量不均、皮肤反应增加、美容效果差等缺点。

　　俯卧位时，由于乳房被拉离胸壁，更容易治疗深部空洞，同时排除更多的正常组织照射。

　　俯卧位也减少了伴随着呼吸的前胸壁运动，特别是前后方向。

　　大乳房下垂的患者俯卧位时，深层皮肤皱褶被消除，纤维化减少。在这项研究中，我们对左侧乳腺癌患者进行了仰卧位和俯卧位对心脏和左肺的放射剂量的比较。

　　02、方法和材料

　　2.1 材料和方法

　　本研究包括了在肿瘤切除术后计划进行全乳房放射治疗的患者。在知情同意后，患者在昌迪加尔PGIMER的放射肿瘤学部门进行评估。该研究得到了部门委员会的批准。在进行所有必要的检查的同时，还进行了全面的临床评估。所有患者都在仰卧和俯卧两种姿势下进行了计算机断层扫描(CT)。

　　2.2 仰卧位定位

　　使用标准的仰卧乳腺板进行定位。为了准确定位，乳腺板被固定在治疗台上。根据病人的舒适度和最佳定位进行调整，以减少腋窝皮肤褶皱。患者被安置在乳腺板上，胸骨与桌子平行，手臂放在额头下方。将标记点放置在双侧，大约在腋窝中线的水平，并使用侧向激光与中线标记进行轴向对齐。

　　2.3 俯卧位定位

　　患者使用俯卧乳腺板重新定位。该平台在乳房的水平上有一个可拆卸的右侧和左侧插件系统(图见原文)。所需的插入物被移除以容纳乳房。对侧的插入物到位，以关闭开口，从而避免将对侧的乳房组织纳入治疗范围内。乳腺组织通过俯卧位乳腺板上的开口自由悬挂，乳房大约位于开口的中心位置。双手放在额头下方。对侧的乳房组织被拉向侧面。在前后维度的躯干中间位置放置两个侧向标记点，在患者背部的中线外放置一个后向标记点，方向是正在治疗的乳房一侧。然后进行俯卧位CT扫描。

　　2.4 CT扫描

　　每个患者都进行了两次计划CT扫描，一次为仰卧位，一次为俯卧位。从喉头水平到上腹部水平，扫描厚度为3mm。CT扫描包括双侧肺、乳房和心脏。然后将CT图像传输到治疗计划系统。

　　2.5 靶区勾画

　　使用RTOG指南勾画靶区。整个乳房的临床靶体积(CTV)被定义为位于放射不透的标记物内，深至前胸壁肌肉。共5mm的皮肤被排除在CTV之外。计划靶区体积(PTV)由CTV计算，三维方向均匀外扩1cm，也排除了5mm的皮肤。肺也被排除在PTV之外。双侧肺也勾画轮廓。心脏范围包括右心室漏斗、右心房和右耳廓，但不包括干、升主动脉和上腔。心脏外轮廓最低为纵隔尾缘。

　　2.6 射野安排

　　治疗PTV计划采用切线野。在这两种技术中，每个病人的剂量为40Gy，分15次，每周5次。计算了每个病人在仰卧和俯卧姿势下的心脏和左肺的平均剂量。对病人在俯卧位(图2a)和仰卧位(图2b)的模拟产生了有代表性的等剂量分布。生成了剂量-体积直方图并在两组之间进行了比较(图3)。

　　2.7 统计分析

　　对纳入本研究的患者资料样本进行统计分析。数据符合正态性条件，采用配对t检验来检验两种技术心脏和左肺平均剂量值的差异是否有统计学意义。当p <0.05时，认为差异有统计学意义。

　　03、结果

　　本研究共纳入10例肿瘤切除术后接受全乳放疗的患者。患者剂量学数据见表1。与仰卧位相比，俯卧位可更好地保留心脏和左肺。仰卧位和俯卧位心脏平均剂量分别为4.5558Gy和2.063Gy(p=0.02)。仰卧位和俯卧位肺平均剂量分别为6.5797Gy和0.8491Gy(p=0.001)。1例乳房下垂患者左肺平均剂量由仰卧位的11.57Gy降至俯卧位的0.868Gy，心脏平均剂量由仰卧位的10.561Gy降至俯卧位的1.884Gy。与仰卧位相比，俯卧位心脏和左肺接受的剂量显著减少。俯卧位10例患者中有3例出现旋转错误，而仰卧位仅1例出现旋转错误。

　　04、讨论

　　本研究比较了左乳腺癌患者仰卧位和俯卧位放射治疗对心脏和左肺的剂量。俯卧位放射技术可显著降低心脏和同侧肺的平均剂量。

　　肺部在放疗中会增加急性和晚期肺部毒性以及第二原发性肺癌(SPLC)和死亡的风险。俯卧位的WBI可以改善剂量的均匀性，同时减少肺部和心脏的剂量以及这些器官的晚期毒性。在俯卧位中，乳房的形状以及包括在场内的体积都会发生变化，而且没有皮肤褶皱，因此减少了急性和晚期毒性的发生。俯卧位的乳腺板可以使对侧的乳房得到更理想的定位，它被拉离了治疗区域。这进一步减少了对侧乳房滑脱到治疗区的机会。

　　左侧乳腺癌的放射治疗中，心脏是一个危险的器官。该研究显示平均心脏剂量从仰卧位的4.5558Gy减少到俯卧位的2.063Gy，从而证明了俯卧位的好处。Varga等人进行了一个两阶段的研究，目的是对仰卧位和俯卧位的乳腺放射治疗进行剂量学比较。在第一阶段，有20名患者参与，第二阶段有41名。发现两种体位下同侧肺部的平均剂量有明显的差异，俯卧位的剂量低得多。然而，在这项研究中，平均心脏剂量的差异并不明显。

　　俯卧位放疗对大乳房患者更有利，可以减少肺部和心脏的剂量。在我们的一位乳房下垂的患者中，左肺的平均剂量从仰卧位的11.57Gy减少到俯卧位的0.868Gy，而心脏的平均剂量从仰卧位的10.561Gy减少到俯卧位的1.884Gy，所以俯卧位技术的剂量几乎减少了10倍。这对低分量放疗计划可能非常重要，可以减少这些器官的晚期毒性。此外，当我们对研究中10名患者的数据样本进行统计分析时，得到的P值使我们相信，OARs的剂量减少是显著的，足以使我们的科室在临床上采用俯卧位技术。

　　这项研究的局限性是，病人必须接受第二次CT扫描，因此增加了辐射剂量。其次，我们的研究结果可能会有所不同，因为本方案中没有分析增强剂量。与其他研究相比，由于使用了不同的技术，如VMAT、3DCRT、屏气和每分量的不同剂量，剂量值也可能存在差异。最后，在本研究中，只进行了剂量测定的比较，因此我们不能对这两种技术可能出现的急性和晚期毒性作出评论。

　　总的来说，个别病人的结果有利于俯卧位，我们相信放射技术和病人定位的改进可以减少OARs的剂量，并可能减少治疗相关的毒性。作为一项剂量测定研究，我们在这项研究中只包括了一小部分病人，但在未来，我们计划进行临床试验，因为俯卧位放射治疗技术的结果是有利的。

　　05、总结

　　左侧乳腺癌患者放疗俯卧位对心脏和左肺的平均剂量在剂量学上优于仰卧位。与仰卧位相比，俯卧位的左肺和心脏得到了更好的保护。由于剂量测定的比较已被证明是有利的，我们计划在我们的机构中实施俯卧位治疗乳腺癌患者，以便将观察到的好处扩大到患者身上。

　　原文出处

　　Budhi Singh Yadav, Dipti Dhingra, Niketa Thakur, et al. Dosimetric comparison of supine versus prone radiotherapy techniques in patients with breast cancer. Journal of Radiation Oncology, (2020): 9:243-248.

　　https://doi.org/10.1007/s13566-020-00444-w

　　内容来源：物理师家园