直肠癌放疗,直肠癌放疗适应症有哪些,直肠癌术前/术后放疗靶区勾画共识

　　本共识是收集直肠癌放疗靶区勾画的国际指南，结合国内肿瘤中心的经验，起草了“直肠癌术前/术后适形调强放疗靶区勾画共识与图谱”，本文整理了共识相关内容，一起来学习一下吧!

　　直肠癌的基本概念

　　直肠癌通常定义：为发生在距肛门缘12～15cm肠道内的原发恶性肿瘤，以腺癌为主。

　　Ⅱ、Ⅲ期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和TME手术;如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为Ⅱ、Ⅲ期，需要推荐进行术后同步放化疗。

　　当前，术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合，处于临床研究阶段， 尚不能推荐为标准的治疗手段。

　　直肠癌放疗适应证

　　①临床诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术前放(化)疗;

　　②病理诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术后放(化)疗(术前未接受放化疗者);

　　③有远处转移(M1)直肠癌，但是有盆腔放疗适应证;

　　④本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌;

　　⑤本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。

　　直肠癌放疗的定位

　　①定位前尽量排空直肠;

　　②定位前1h排空膀胱，饮入1000ml饮用水并憋尿，以充盈膀胱(可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠;也可单纯用水显示肠道);

　　③定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区;

　　④对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的，可以采用仰卧位;

　　⑤建议体膜固定;

　　⑥对于直肠癌术前放疗或行DIXON术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记;对于直肠癌行Mile’s术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕;

　　⑦CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平，下界至股骨上中1 / 3段;层厚 5 mm 扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管;

　　⑧对直肠下段癌、或 MRF+者、或 T4b 者同时行MRI定位(有条件的放疗中心)，将定位MRI与定位 CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区，进行剂量计算;

　　⑨定位MRI序列应该包含小野高分辨率 T2WI 成像等。

　　注：[①—⑦ 1级证据，⑧—⑨ 2A级证据]。

　　直肠癌术前放疗的靶区定义

　　①GTV：包含直肠 MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、肠壁 EMVI (壁外受侵血管)。

　　GTVnd：包含直肠MRI/盆腔 CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂总、髂内、闭孔以及髂外转移淋巴结和癌结节。

　　②CTVp：特指原发灶的临床靶区，包括原发灶头脚方向外扩 2 cm 的范围(2A 级证据)。

　　CTVp的特殊形式：对T4b侵犯前列腺/精囊腺者，CTVp亦要包括受侵前列腺/ 精囊腺外扩 1～ 2 cm。对 T4b 侵犯子宫/阴道/膀胱者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩 1～ 2 cm，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成 ITV (2A 级证据)。

　　对 T4b 合并直肠膀胱瘘/直肠阴道瘘者、以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者，CTVp 要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝(2B 级证据)。

　　③CTV及CTV的亚分区：特指高危淋巴结引流区及高危复发区，考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱方向外放1.0～1.5cm。

　　亚分区如下:

　　a. 骶前区：骶骨前方区域，包括腹部骶前区⁃PS S (青色) 和盆腔骶前区⁃PS (淡蓝色)(2B 级证据);

　　b. 直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成⁃M(深绿) ;

　　c. 髂内淋巴引流区⁃LLN P (黄色);

　　d. 闭孔淋巴引流区⁃LLN A (紫色);

　　e. 髂外淋巴引流区⁃EI (灰白色);

　　f. 腹股沟淋巴引流区⁃IN (黄褐色);

　　g. 坐骨直肠窝⁃IRF (天蓝色);

　　h. 肛门括约肌复合体⁃SC (桔色)

　　(b⁃h:1 级证据)。

　　④PTV：CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.7～1.0cm，头脚方向外扩1cm，不包括皮肤，建议三维外扩(1 级证据)。

　　CTV勾画建议

　　根据直肠癌T/N分期和位置的的勾画建议

　　肛门周围皮肤或下 1/3阴道受侵， 可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区 (2B级证 据)。

　　高危淋巴结引流区及高危复发区边界定义及图谱(CT层厚0.5cm，俯卧位)

　　勾画图谱

　　直肠癌R0根治术后放疗靶区定义

　　①CTV：包括瘤床、吻合口(DIXON术)、会阴瘢痕(Mile′s 术)、术后高危淋巴结引流区及高危复发区(1级证据)。

　　②术后高危淋巴结引流区及高危复发区：参照术前放疗该区域的定义

　　a.骶前区：骶骨前方区域⁃PS;

　　b.直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成⁃M;

　　c.髂内淋巴引流区⁃LLN P;

　　d.闭孔淋巴引流区⁃LLN A;

　　e.髂外淋巴引流区⁃EI;

　　f.腹股沟淋巴引流区⁃IN;

　　g.坐骨直肠窝⁃IRF;

　　h.肛门括约肌复合体⁃SC。

　　③PTV：CTV左右、腹背方向外扩0.7～1cm，头脚方向外扩1cm，建议三维外扩(1 级证据)

　　直肠癌R0根治术后CTV勾画建议(3级证据)。

　　危及器官定义及勾画推荐(1级证据)

　　直肠癌放疗的剂量和分割(术前/术后放疗)

　　①处方剂量：

　　95%PTV接受最低剂量为DT45～50Gy分25次5周完成，或 DT50.4Gy 分 28 次 5.5周完成。或全盆腔照射 DT45Gy 后缩野至直肠系膜区(或瘤床或将上界缩到骶3水平)补量至 DT50.0～50.4Gy(1 级证据)。

　　②PTV剂量限制：

　　≤5% 的PTV体积接受 ≥110%处方剂量;≤10%的PTV体积接受≥107%处方剂量;PTV内最高剂量<115%处方剂量;高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上;PTV内最低剂量≥93%处方剂量(1 级证据)。

　　③推荐同步化疗：

　　方案一：氟尿嘧啶持续静脉滴注，225mg/m2/24h，5、7d /周，放疗日或放疗第1天至最后1天;

　　方案二：卡培他滨825mg/m2，2次/d， 5d/周， 放疗日;

　　方案三：氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注+四氢叶酸钙20mg/m2，静脉推注，放疗第1和第5周的1～4d (1级证据)。

　　危及器官剂量限制(1级证据)

　　内容来源：

　　《直肠癌术前、术后适形、调强放疗靶区勾画共识与图谱》中华放射肿瘤学杂志，中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会

　　作者： 唐源 金晶 朱远 刘士新 袁响林 王文玲 王小虎 章真 田野 高远红张红雁 蔡勇 依荷芭丽·迟 蒋力明 刘正 文碧秀 张大昕 于大海 吴君心 林少民 石梅 李晔雄